心肌缺血心电图分析.docx

心肌缺血心电图（一） ——急性心肌缺血的心电图诊断原则 急性心肌缺血时的心电图变化涉及：一过性ST段偏移、一过性T波变化、一过性QT间期变化、J波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波变化及一过性心律失常 一、一过性ST段偏移及T波变化 ST段偏移是损伤电流引起在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别相应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流 1、ST段偏移的正常范畴（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其他导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其他导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其他导联＜-0.1mV 2、急性心肌缺血的ST-T诊断原则持续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T变化：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm其她导联：≥1mm 急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样变化。

图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T变化：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其她导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基本上浮现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血局限性多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖缺血消失或缓和后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态部分患者可浮现异常Q波，持续数小时后消失，提示严重缺血引起心肌抑顿急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗ST段下移幅度≥0.1mV部分患者因慢性供血局限性已有ST段下移，当急性供血局限性时，ST段可在原有基本上进一步下移达0.1mV以上 （4）T波变化：可见T波形态高尖、低平、双向或倒置；很少单独浮现，常常与ST段变化随着二、一过性QT间期变化多数患者发作急性心肌缺血时浮现QT间期延长，少数患者会浮现QT间期缩短动物实验表白，结扎冠脉后最早浮现的心电图变化为QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生时，QTc的延长是超急性期的另一种心电图变化。

QT间期延长QT间期缩短三、J波和J波电交替J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波，又称Osborn波；在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间国内心电学者郭继鸿专家发现了在急性冠脉综合征超级性期的J波图形，并提出“缺血性J波”的概念缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等状况下发生严重的急性心肌缺血事件，心电图上可有J波的浮现或本来的J波振幅增高或时限延长这种J波称为缺血性J波J波浮现的导联与急性缺血发生的部位密切有关缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的变化，它还是猝死的高危预警指标有关J波电交替，目前国内外研究及报道很少我们发现，有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的浮现，还存在J波的电交替现象患者在缺血症状浮现后1-1.5小时均浮现恶性室性心律失常体表心电图上浮现J波电交替现象较单纯J波浮现时更容易浮现2相折返引起恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死四、 Wellen’s综合征 Wellen’s综合征是在1982提出的，是急性冠脉综合征的一种特殊类型，体现为T波孤立性变化患者也许有典型胸痛发作，时间较长；心电图可见右胸导联冠状T，不伴ST段变化，无病理性Q波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛；患者往往伴有心肌抑顿。

Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避免急性心肌梗死的发生Wellens综合征患者两种形态的T波变化五、一过性U波变化大的冠状动脉严重狭窄可浮现运动诱发的U波变化，涉及U波倒置和U波增大孤立性U波倒置是活动平板运动实验可疑阳性的诊断原则之一六、 一过性心律失常约半数病例于心绞痛发作时浮现心律失常以早搏最为多见，也可浮现一过性阵发性心动过速、房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等七、 总 结 急性心肌缺血时，心电图各波均会都到影响而发生变化因此，应全方位关注其变化除了关注ST-T纵向的变化外，还应关注其横向的变化（QT间期的变化）；除了关注QRS波成分变化外，还应关注其宽度的变化（类BBB图形的浮现）进一步研究急性心肌缺血心电图的变化特性，将有力支持“尽早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目的的实现，有助于“核心在于避免心肌梗死”共识的达到 心肌缺血心电图（二） ——缺血部位定位与罪犯血管分析一、冠状动脉供血范畴表1 左室的血液供应表2 右室的血液供应（重要来自RCA）表3 心脏传导系统的血液供应 二、常用心电图体现相应的缺血部位与罪犯血管临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。

一般ST段抬高伴或不伴T波直立增长，浮现于一种或多种心前区导联V1-V6和I、aVL导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血V4-V6导联ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血，病变血管也许是左前降支V1-V3、aVR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血，病变血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF导联相应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端II、III、aVF导联ST段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型，或可伴V5-V6导联T波倒置如果心电图ST段抬高见于心脏后方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁心肌梗死，也许为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同步损伤，并能从V1-V3导联ST段的下移间接辨认心前导联ST段的同步下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的也许V3导联ST段下移和III导联ST段抬高的比值对辨认有关梗死血管价值很大，V3/III导联ST比值＞1.2诊断左回旋支闭塞的敏感性为84%，特异性95%；这一比值＜0.5提示右冠状动脉闭塞的敏感性为91%下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联，特别是伴有V1导联ST段抬高和I导联ST段下移时，强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。

当ST段抬高的幅度III导联和II导联相等时提示左回旋支闭塞右侧心前导联ST段抬高，特别是在V4R导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切有关前壁心肌梗死时，avR导联ST段抬高，伴V5导联ST段下移或V1导联ST段抬高超过2.5mm，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞avL导联浮现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；下壁导联ST段下移＞1mm伴avL导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞avR导联ST段抬高超过或等于V1导联的ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断当ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的初期心电图变化时，典型的演变过程为其数小时至数天相似导联的T波倒置，有时浮现Q波T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并伴有Q-T间期延长T波倒置可持续数天或数周，甚至终身心肌梗死的限度是T波演化的重要决定因素浮现Q波的导联T波持续倒置超过1年提示透壁梗死区所有心肌纤维化，浮现Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13-34%孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同步闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相似。

右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图有某些特性变化和诊断价值，且心电图变化浮现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊1.ST III抬高/ST II抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义1989年Andersen等根据尸检成果对比生前心电图体现，一方面提出及性下壁心梗ST III抬高/ST II抬高＞1可用于诊断右室梗死，特异性88%，预测精确率91%，诊断价值与V3R-V7R导联ST段抬高≥0.1mV的原则几乎一致右冠闭塞时ST III抬高/ST II抬高＞1的发生率明显高于回旋支闭塞，ST III抬高/ST II抬高＞1提示右冠闭塞，同步伴有ST V1抬高、ST V2抬高正常提示右冠近端全闭，ST III抬高/ST II抬高＜1提示回旋支闭塞2. ST V2压低/ST avF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为相应关系，一般以V2代表左心前导联，以avF代表下壁导联。

Lew等的研究成果表白，急性下壁心梗时ST V2段压低与ST avF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3. ST V3压低/ST III抬高比值的意义ST V3压低/ST III抬高＞1.2时提示回旋支闭塞，ST V3压低/ST III抬高＜1.2时提示右冠闭塞4. ST avL压低的意义 Turhan等发现，ST avL压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性（87%）和特异性（91%）avL导联ST段压低≥0.1mV可有效辨认出右室梗死ST avL压低时提示右冠闭塞，该指标被觉得是右冠闭塞的初期敏感性心电图指标ST avL不压低或抬高提示回旋支闭塞5. 右胸导联ST段抬高的意义Erhardt等一方面发现右胸导联（V3R-V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mV的诊断价值最大，其敏感性是70%，特异性是100%若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变AHA和ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联Croft还在尸检证明的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一种或多种右胸导联（V4R-V6R）的ST段抬高的意义：V5R-V7R 3个导联浮现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R-V7R 5个导联同步浮现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。

随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的变化可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大体位置，RCA近段阻塞的特性性变化是V4R导联的ST段抬高和T波直立，RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立，LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等觉得，正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死，少数正常人V5R-V8R可有Q波，若伴ST段抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若所有右胸导联均呈QS型且伴有ST段变化，符合。