QSY06522炼油化工建设工程监理规范方案表格.doc

附录A〔规性附录〕监理单位用表监理单位用表为A类表，由工程监理单位或工程监理机构签发，共包括10份表格，具体容如下：a〕总监理工程师任命书〔见表A.1〕b〕工程开工令〔见表A.2〕c〕监理通知单〔见表A.3〕d〕监理报告〔见表A.4〕e〕工程暂停令〔见表A.5〕f〕旁站记录〔见表A.6〕g〕工程复工令〔见表A.7〕h〕工程款支付证书〔见表A.8〕i〕平行检验记录〔见表A.9〕j〕监理文件资料移交申请表〔见表A.10〕表A.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：〔建立单位〕兹任命〔注册监理工程师注册号：〕为我单位工程总监理工程师负责履行工程建立监理合同、主持工程监理机构工作工程监理单位〔盖章〕：法定代表人〔签字〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.2工程开工令工程名称：编号：致：〔承包单位〕经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开场施工，开工日期为：.年月日附件：工程开工报审表工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.3监理通知单工程名称：编号：致：〔承包单位工程经理部〕事由：容：工程监理机构〔盖章〕：总/专业监理工程师〔签字〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.4监理报告工程名称：编号：致：〔主管部门〕由〔承包单位〕施工的〔工程部位〕存在平安事故隐患我方已于年月日发出编号为：?监理通知单? /?工程暂停令?，但承包单位未整改 /停工特此报告附件：□监理通知单□工程暂停令□其他工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字〕：年月日注：本表主管部门、建立单位、工程监理单位、工程监理机构各一份表A.5工程暂停令工程名称：编号：致：〔承包单位工程经理部〕由于原因，现通知你方于年月日时起，对本工程的部位〔工序〕暂停施工，并按下述要求做好后续工作要求：工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.6旁站记录工程名称：编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开场时间年月日时分旁站完毕时间年月日时分天气情况旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员〔签字〕：年月日注：本表工程监理机构留存表A.7工程复工令工程名称：编号：致：〔承包单位工程经理部〕我方发出的编号为?工程暂停令?，要求暂停部位〔工序〕施工，经查已具备复工条件，经建立单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。

附件：工程复工报审表工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.8工程款支付证书工程名称：编号：致：〔承包单位〕根据承包合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除相关款项后，同意支付工程款共计〔大写〕〔小写〕其中：1. 承包单位申报款为：2. 经审核承包单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.9平行检验记录工程名称：编号：分部工程名称分项工程名称检验/使用部位施工单位材料规格、型号及批次号检验依据检验方法检验工具检查工程设计要求及规规定检查结果123检查工程允许偏差〔mm〕检查记录检查结果123问题及处理情况：检验结论：相关监理文件索引：□检测报告□检评记录□监理工程师通知□工程暂停令□其它平行检验人员〔签字〕：年月日注：本表工程监理机构留存表A.10监理文件资料移交申请表工程名称：编号：致：〔建立单位〕我方按合同和档案要求完成了工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：监理文件资料目录工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字〕：年月日建立单位〔工程〕验收意见：建立单位〔盖章〕：建立单位代表〔签字〕：年月日建立单位〔档案〕验收意见：建立单位〔盖章〕：建立单位代表〔签字〕：年月日注：本表建立单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份附录B〔规性附录〕承包单位用表承包单位用表为B类表，由承包单位填写后报送工程监理机构，共包括21份表格，具体容如下：a〕施工组织设计、质量方案、〔专项〕施工方案报审表〔见表B.1〕b〕工程开工报审表〔见表B.2〕c〕工程复工报审表〔见表B.3〕d〕分包单位资格报审表〔见表B.4〕e〕施工控制测量成果报验表〔见表B.5〕f〕工程材料、构配件、设备报审表〔见表B.6〕g〕报审、报验表〔见表B.7〕h〕分部工程报验表〔见表B.8〕i〕单位工程、单项工程报审表〔见表B.9〕j〕工程中间交接报审表〔见表B.10〕k〕工程交接报审表〔见表B.11〕l〕监理通知回复单〔见表B.12〕m〕工程款支付报审表〔见表B.13〕n〕施工进度方案报审表〔见表B.14〕o〕费用索赔报审表〔见表B.15〕p〕工程临时/最终延期报审表〔见表B.16〕q〕工程质量事故处理方案报审表〔见表B.17〕r〕主要施工设备进场报审表〔见表B.18〕s〕设备/管道系统试压报审表〔见表B.19〕t〕单机试车报审表〔见表B.20〕u〕交工技术文件移交申请表〔见表B.21〕表B.1 施工组织设计、质量方案、〔专项〕施工方案报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程施工组织设计、质量方案、〔专项〕施工方案的编制和审批，请予以审查。

附件：□施工组织设计□质量方案□专项施工方案□施工方案施工单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：总承包单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：专业监理工程师〔签字〕：年月日审核意见：工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日审批意见〔仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案〕：建立单位〔盖章〕：建立单位代表〔签字〕：年月日注：本表工程监理机构、建立单位、承包单位各一份表B.1 施工组织设计、质量方案、临时用电施工方案报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理工程施工组织设计、质量方案、临时用电施工方案的编制和审批，请予以审查附件：□施工组织设计□质量方案□专项施工方案□施工方案施工单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：总承包单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：专业监理工程师〔签字〕：年月日审核意见：工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日审批意见〔仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案〕：建立单位〔盖章〕：建立单位代表〔签字〕：年月日注：本表工程监理机构、建立单位、承包单位各一份。

表B.1 施工作业风险评价报告书报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我方已完成了储罐01地基处理施工作业风险评价报告书的编制和审批，请予以审查附件：□施工组织设计□质量方案□专项施工方案□施工方案施工单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：总承包单位工程经理部〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：专业监理工程师〔签字〕：年月日审核意见：工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：年月日审批意见〔仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案〕：建立单位〔盖章〕：建立单位代表〔签字〕：年月日注：本表工程监理机构、建立单位、承包单位各一份表B.2工程开工报审表工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢工程-储运工程-原料油罐区工程编号：致：中国石油天然气股份辽河石化分公司梦溪工程管理辽河石化附属工程监理部我单位承当的储罐01地基处理工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于年 07 月 25 日开工，请核查并签发开工指令。

请予以审批附件：证明文件资料施工单位〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审查意见：总承包单位〔盖章〕：工程经理〔签字〕：年月日审核意见：工程监理机构〔盖章〕：总监理工程师〔签字、加盖执业印章〕：年月日审批意见：。