直立倾斜试验2ppt课件.pptx

直立倾斜试验,,晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，并能迅速、自行恢复意识 晕厥前兆（近似晕厥）：晕厥前出现的症状，包括严重的头晕、视觉变化，如（黑矇、灰视、管状视野）、听力减退、不能维持体位，不同程度的意识障碍但意识未完全丧失引 言,晕厥的机制：大脑组织低灌注 晕厥是一种症状，多种疾病可能引起，反复发生时可以形成一个独立的疾病发生率：41% 反复晕厥者：13.5% 女性多见,,,,晕厥的分类,,,,1、血供丰富人脑：1.5 kg，占体重2~3%，血流量15~20%，(儿童40% ) 氧耗量20~25%，供血：双侧颈动脉600~800ml/min ，占脑血流量80%椎基底动脉：20%（延脑） 脑组织（100g）50ml/min , < 30ml/min 时晕厥,脑血流供血特点,,脑动脉 灌注压,小动脉 收缩,外周阻力,脑血流量,,,,,,,脑动脉 灌注压,小动脉 舒张,外周阻力,脑血流量,,,,,,,,2、脑血流自动调整,自动调整下限50~80mmHg< 50~80mmHg自动调整无效，发生脑缺血脑血流供血特点,,脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低,脑血流中断6 ～8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭——导致意识丧失。

急性脑血流减少中断——意识丧失,1946年,111名志愿者接受测试,影响脑血流的指标 收缩压下降（30% ）,脑血流中断6~10s 晕厥10~20s 阿斯、抽搐、昏迷>45s 脑电活动停止 人脑耐受缺氧的可逆时间 4~6min,脑血流中断的时间决定预后,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器：颈动脉体主动脉体左室下壁的C纤维传入神经：窦神经等,减 压 反 射,2、减压反射的中枢：主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）也是心血管活动调节的神经中枢减 压 反 射,3、减压反射的传出神经 交感缩血管神经（普遍存在各种血管）经α、ß受体起作用 心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,减压反射的过程 动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（<10bpm）及血压下降（约10mmHg）减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射,减 压 反 射,1. 减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。

4. 减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应” 5. 减压反射弧是各种反射性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同减 压 反 射,,1907年 Gowers首次提出“vaso－vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状 1932年 Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与 VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征血管迷走性晕厥,Vasovagal Syncope, VVS,直立倾斜试验 （Head-up tilt test，HUTT）,是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响 1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥直立倾斜试验诱发VVS的机制,直立倾斜试验的准备工作,1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道．连接血压心电监护仪，安静平卧10～20min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～25 ℃） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度0°～90° 3.起降速度10～15s内60°～80°,倾斜床的要求,,直立倾斜试验,检查方法： 1.基础直立倾斜试验：倾斜角度：70°倾斜时间：20min～45min 2.药物激发直立倾斜试验：硝酸甘油（舌下含服250～300μg）异丙肾上腺素(静脉点滴1～3μg/min,使HR↑20%～25%)目前临床常用20/15min的方案在倾斜过程连续监测血压、心率变化。

1.硝酸甘油激发：舌下含服0.25 ～ 0.3mg在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min 2.硝酸异山梨酯激发:舌下含服1.25mg在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,药物激发的倾斜试验,3.异丙肾上腺素激发从1 μg/min 开始，每5min 增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超过150 次/min , 最长持续时间20 min,2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见 1 型（混合型）：晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm 或低于40bpm的时间短于10s，伴有或不伴有时间短于3s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降 2A 型（不伴心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10s，但无超过3 s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降 2B 型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过3 s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现 3 型（血管抑制型）：收缩压在60~80 mmHg以下，或收缩压或平均血压降低20~30 mmHg 以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。

直立倾斜试验阳性反应分类,血管抑制型VVS（基础试验）,,,血管抑制型VVS（激发试验）,,,混合型VVS反应（基础试验）,,混合型血管迷走性晕厥（激发）,,HUTT诱发心脏抑制型VVS,,,窦性停搏>10s,例2,其它病理性反应,直立性低血压： 初始性直立性低血压（速发性） 经典性直立性低血压 延迟性直立性低血压 体位性（直立性）心动过速 心脏变时功能不良,直立性低血压,定义： 直立性低血压（orthostatic hypotension，OH） 也称体位性低血压（postural hypotension） 是指体位变为直立位后，SBP下降＞20mmHg或 DBP下降＞10mmHg，同时伴晕厥或先兆症状直立性低血压分类,初始性直立性低血压（速发性）：直立后15s内出现BP↓ 经典性直立性低血压：直立后3min内出现BP↓ 延迟性直立性低血压：直立后BP持续下降低，超过3min后出现BP↓（注：平卧位高血压者SBP↓应>30mmHg） 神经性直立性低血压：OH的一个亚型，由于自主神经功能异常所致而不单纯由环境诱发所致,药物性直立性低血压,,自主神经反应障碍型,直立倾斜过程中，血压进行性下降，至出现低灌注的症状。

心率无反射性增高体位性心动过速,倾斜10min内HR达到120bpm，或增加≥30bpm（12岁～19岁者≥40bpm），而血压下降<20/10mmHg,心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,时间,诊断标准,患者出现反射性低血压/ 心动过缓伴有晕厥诊断为反射性晕厥 患者出现反射性低血压/ 心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥 患者出现进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）诊断为直立性低血压 出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥,直立倾斜试验的适应证,(1)初步评估不明确的怀疑VVS者(IIa) (2)初步评估未诊断的怀疑延迟性OH者(IIa) (3)用于鉴别痉挛性晕厥与癫痫患者(IIa) (4)诊断心理性假性晕厥(IIa) (5)用于最初心血管评估后无法解释的运动员劳累性晕厥(IIa) 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Managementof Patients With Syncope,(1) 用于对经常性发作VVS进行体位训练（IIb）1) 用于预测VVS对治疗的反应（III）。

直立倾斜试验相对适应证,直立倾斜试验非适应证,直立倾斜试验的禁忌证,(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者 (2) 重度二尖瓣狭窄患者 (3) 冠状动脉近端严重狭窄患者 (4) 严重脑血管狭窄的晕厥患者 (5) 妊娠妇女 (6) 异丙肾激发时，包括缺血性心脏病、未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者 (7) 使用硝酸甘油激发时包括青光眼、低血压,,,谢谢！,。