耳鼻咽喉科学课件：21 气管食管异物.ppt

气管气管 食管科学食管科学第一节第一节 气管食管的应用解剖气管食管的应用解剖 气管：气管：始于喉的环状软骨下缘，始于喉的环状软骨下缘，在第五胸椎水平分为左、在第五胸椎水平分为左、右支右支 气管由软骨环、气管由软骨环、平滑肌、粘膜及结缔组平滑肌、粘膜及结缔组织构成男性织构成男性 长约长约12cm，，女性约女性约10cm，由，由16~20 个马蹄形软骨环构成个马蹄形软骨环构成 支架，软骨环位于前壁和支架，软骨环位于前壁和 侧壁，缺口向后膜性后侧壁，缺口向后膜性后 壁与食管相隔下端左右壁与食管相隔下端左右 支气管分界处有气管隆脊支气管分界处有气管隆脊.气管、支气管的应用解剖气管、支气管的应用解剖n气管隆脊气管隆脊n颈段气管颈段气管 胸骨上窝以上胸骨上窝以上7~8环环2~4环前为甲状腺峡部环前为甲状腺峡部n胸段气管胸段气管 胸骨上窝以下气管胸骨上窝以下气管支气管支气管n树枝状分布，树枝状分布，n分为主支气管分为主支气管n肺叶支气管肺叶支气管n肺段支气管肺段支气管 右侧主支气管较短粗，右侧主支气管较短粗， 与气管纵轴的延长线与气管纵轴的延长线 成成25°夹角，分为夹角，分为 上、中、下肺叶支气管。

上、中、下肺叶支气管n左侧主支气管细而长左侧主支气管细而长n与气管纵轴的延长线与气管纵轴的延长线n成成45°夹角，分为夹角，分为n上、下两个肺叶支气管上、下两个肺叶支气管因此支气管异物易进入右侧支气管因此支气管异物易进入右侧支气管气管、支气管的应用解剖气管、支气管的应用解剖n喉喉——气管路径气管路径气管的血供：气管的血供： 甲状腺下动脉甲状腺下动脉— 甲状腺下静脉甲状腺下静脉---气管切开层次：气管切开层次： 皮肤皮肤-皮下脂肪皮下脂肪-筋膜筋膜-胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌- -胸骨甲状肌胸骨甲状肌-（甲状腺）（甲状腺）-气管前筋膜气管前筋膜-气管气管食管的应用解剖食管的应用解剖n食管：食管： 为一个肌性管道，起自为一个肌性管道，起自 第第6颈椎水平环状软骨下颈椎水平环状软骨下 缘，止于贲门缘，止于贲门 有四个有四个生理性狭窄生理性狭窄环咽肌环咽肌—16cm 最狭窄最狭窄主动脉弓主动脉弓—23cm左支气管左支气管—27cm横隔裂孔横隔裂孔—40cm第一狭窄第一狭窄n食道入口呈额位缝隙食道入口呈额位缝隙n环咽肌上薄弱区环咽肌上薄弱区环咽肌上三角区环咽肌上三角区--（（Killian三角）三角）环咽肌下三角区环咽肌下三角区--（（Laimer三角）三角）n食管的血液供应：食管的血液供应：上上1/3—甲状腺下动脉甲状腺下动脉--甲状腺下静脉甲状腺下静脉中段中段—胸主动脉的直接分支胸主动脉的直接分支--半奇、奇静脉半奇、奇静脉下下1/3—胃左动脉的分支胃左动脉的分支--胃左静脉与奇静脉有吻合支胃左静脉与奇静脉有吻合支-- --门静脉门静脉---肝硬化时食管下段静脉曲张肝硬化时食管下段静脉曲张气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nJackson支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nNegus支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nHopkins支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n纤维及电子支气管镜纤维及电子支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n纤维及电子上消化道内镜纤维及电子上消化道内镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n支气管镜检查方法支气管镜检查方法 麻醉的选择麻醉的选择气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n支气管镜检查方法支气管镜检查方法气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n食管镜检查方法食管镜检查方法第二节第二节 气管、支气管异物气管、支气管异物n 异物分为内源性和外源性异物，内源性异物分为内源性和外源性异物，内源性---呼吸道伪膜、干呼吸道伪膜、干痂、血凝块、干酪样物等引起，外源性为外界物质误入气管、痂、血凝块、干酪样物等引起，外源性为外界物质误入气管、支气管内所致。

通常指的气管支气管异物是外源性异物多支气管内所致通常指的气管支气管异物是外源性异物多发生于发生于5岁以下儿童，岁以下儿童，3岁以下最多见，偶见于成人岁以下最多见，偶见于成人n[病因病因]n 1. 婴幼儿牙齿发育不全，喉的保护性反射功能不健全婴幼儿牙齿发育不全，喉的保护性反射功能不健全n 2. 儿童口含玩物玩耍，成人口含物品（针、钉）作业，用儿童口含玩物玩耍，成人口含物品（针、钉）作业，用 力吸食滑润的食物（果冻、海螺）落入气道力吸食滑润的食物（果冻、海螺）落入气道n 3. 全麻或昏迷病人吞咽功能不全，易导致误吸全麻或昏迷病人吞咽功能不全，易导致误吸n 4. 鼻腔异物钳取不当，咽喉滴药时针头脱落鼻腔异物钳取不当，咽喉滴药时针头脱落[异物的种类和停留部位异物的种类和停留部位]n 呼呼吸吸道道异异物物以以花花生生、、瓜瓜子子等等植植物物性性异异物物最最常常见见，，约约占占异异物物总总数数的的80％％；；其其次次为为动动物物性性异异物物，，如如鱼鱼刺刺、、骨骨片片等等；；此此外外尚尚有有金金属属性性异异物物如如铁铁钉钉等等，，以以及及化化学学制制品品类类异异物物如如塑塑料料笔笔套套、、假牙等。

假牙等n 异异物物停停留留的的部部位位与与异异物物性性质质、、形形状状、、解解剖剖特特点点等等因因素素有有关关，，尖尖锐锐或或不不规规则则的的异异物物易易嵌嵌顿顿于于声声门门下下区区；；轻轻而而光光滑滑的的异异物物如如西瓜子，常随呼吸气流在气管内上下活动；西瓜子，常随呼吸气流在气管内上下活动；n 右右侧侧支支气气管管与与气气管管纵纵轴轴间间形形成成角角度度小小，，且且管管腔腔较较粗粗短短，，故故右右侧支气管异物的发病率高于左侧侧支气管异物的发病率高于左侧[异物的种类和停留部位异物的种类和停留部位] 花生米花生米 塑料头塑料头【【病理病理】】 异异物物进进入入气气管管、、支支气气管管后后，，所所引引起起的的病病理理变变化化与与异异物物性性质停留时间和有无感染等因素有关质停留时间和有无感染等因素有关 花花生生、、豆豆类类等等植植物物性性异异物物因因含含游游离离脂脂酸酸，，可可刺刺激激呼呼吸吸道道粘粘膜膜引引起起炎炎症症反反应应，，使使粘粘膜膜充充血血、、肿肿胀胀，，分分泌泌物物增增多多，，并并可有发热等全身症状，临床上有植物性支气管炎之称；可有发热等全身症状，临床上有植物性支气管炎之称； 金属类或动物类异物，对粘膜刺激较小。

金属类或动物类异物，对粘膜刺激较小异物的大小、形状及停留时间异物的大小、形状及停留时间n不完全性阻塞：异物较小，气道部分受阻不完全性阻塞：异物较小，气道部分受阻---肺气肿肺气肿异物的大小、形状及停留时间异物的大小、形状及停留时间完全性阻塞：异物较大、停留时间长，气道完全阻完全性阻塞：异物较大、停留时间长，气道完全阻 塞塞 ------肺不张进而支气管肺炎、肺脓肿进而支气管肺炎、肺脓肿【【临床表现临床表现】】n1.1.异物进入期：剧烈咳嗽，嵌顿于声门窒息、呼吸困难异物进入期：剧烈咳嗽，嵌顿于声门窒息、呼吸困难n2. 2. 安静期：安静期： 无症状或轻微症状无症状或轻微症状n3. 3. 刺激或炎症期：咳嗽、肺气肿、肺不张刺激或炎症期：咳嗽、肺气肿、肺不张 n3.3.并发症：缺氧并发症：缺氧——肺循环阻力增加肺循环阻力增加——心力衰竭心力衰竭 肺气肿肺气肿- -剧烈咳嗽剧烈咳嗽- -细支气管或肺泡破裂细支气管或肺泡破裂- -气胸气胸【【临床表现临床表现】】 1. 1. 气管异物：异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧气管异物：异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳、反射性喉痉挛烈呛咳、反射性喉痉挛------憋气、面色青紫。

若异物较轻或憋气、面色青紫若异物较轻或光滑光滑-- -- 随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽 声门拍击音、异物撞击声、哮鸣音声门拍击音、异物撞击声、哮鸣音 2. 2. 支气管异物：早期症状与气管异物相似异物进入支支气管异物：早期症状与气管异物相似异物进入支气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻 若为植物性异物若为植物性异物------咳嗽、痰多、喘鸣、发热咳嗽、痰多、喘鸣、发热 一侧异物一般无呼吸困难，双侧异物或一侧异物一般无呼吸困难，双侧异物或异物转位异物转位可出可出现呼吸困难肺部听诊患侧呼吸音减弱或消失现呼吸困难肺部听诊患侧呼吸音减弱或消失[诊断诊断]n 1.病史：异物吸入史，剧烈呛咳，病史：异物吸入史，剧烈呛咳，n 2.体格检查：呼吸困难、心力衰竭、肺部听诊、触诊体格检查：呼吸困难、心力衰竭、肺部听诊、触诊n 3.X线检查：金属等不透光的异物可显影线检查：金属等不透光的异物可显影n 间接征象：纵隔摆动、肺气肿、肺部感染等。

间接征象：纵隔摆动、肺气肿、肺部感染等n CT检查：确定有无异物及其部位检查：确定有无异物及其部位n 4.支气管镜检查：确定诊断的最可靠方法，同时可取出异物支气管镜检查：确定诊断的最可靠方法，同时可取出异物nX线检查：线检查： 左侧肺气肿左侧肺气肿nCT二维重建二维重建n左肺气肿左肺气肿n左支气管内异物左支气管内异物nCT二维重建二维重建n肺气肿（左肺）肺气肿（左肺）n左下肺炎症反应左下肺炎症反应nCT二维重建二维重建n左支气管内异物左支气管内异物n颈胸部颈胸部CT：： 气管内异常密度影气管内异常密度影nCT三维重建三维重建可见气管内异物影可见气管内异物影[治疗治疗]n1.经直接喉镜异物取出术：经直接喉镜异物取出术：n 适用于气管内活动的异物守株待兔法：盲探法：适用于气管内活动的异物守株待兔法：盲探法： 2.经支气管镜异物取出术：经支气管镜异物取出术：n 绝大多数支气管异物及部分气管内异物，最好在全麻下进行绝大多数支气管异物及部分气管内异物，最好在全麻下进行 3.纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术：纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术：n 位于支气管深部的小金属异物。

位于支气管深部的小金属异物 4.开胸异物取出术：支气管镜下确实难以取出的较大并嵌顿的开胸异物取出术：支气管镜下确实难以取出的较大并嵌顿的 n 支气管异物，必要时行开胸术支气管异物，必要时行开胸术直接喉镜下取异物老年女性肺叶切除术后气管切开痰痂堵塞经口取出电子气管镜下取异物老年女性83岁异物为馅饼来院时昏迷硬管气管镜下取出异物n取出的气管异物取出的气管异物 （打瓜籽）（打瓜籽）一整支中性笔！！！！[预防预防]n 1. 婴幼儿不进食花生、瓜子、豆类等带壳食物婴幼儿不进食花生、瓜子、豆类等带壳食物n 2. 小儿进食时要保持安静，不在进食时嬉戏、喊叫小儿进食时要保持安静，不在进食时嬉戏、喊叫n 3. 教育小儿改正口内含物的不良习惯教育小儿改正口内含物的不良习惯n 4. 对昏迷、全麻及重症病人，应取下义齿及拔除松动牙对昏迷、全麻及重症病人，应取下义齿及拔除松动牙n 齿，随时吸出口腔内分泌物，加强看护齿，随时吸出口腔内分泌物，加强看护第三节第三节 食管异物食管异物n【【病因病因】】 进进食食匆匆忙忙或或注注意意力力不不集集中中，，食食物物未未经经仔仔细细咀咀嚼嚼而而咽咽下下，，容容易易发生食管异物；发生食管异物； 老老年年人人牙牙齿齿脱脱落落或或使使用用假假牙牙，，咀咀嚼嚼功功能能较较差差，，口口内内感感觉觉欠欠灵灵敏等，也易误吞异物；敏等，也易误吞异物； 小小儿儿磨磨牙牙发发育育不不全全，，食食物物未未经经充充分分咀咀嚼嚼或或有有口口含含小小玩玩物物的的不不良习惯，是小儿发生食管异物的常见原因。

良习惯，是小儿发生食管异物的常见原因 食食管管本本身身的的疾疾病病，，如如食食管管狭狭窄窄或或食食管管癌癌时时引引起起管管腔腔变变细细，，也也 是发生食管异物的原因之一是发生食管异物的原因之一 食食管管异异物物最最常常见见于于食食管管入入口口处处，，其其次次为为食食管管中中段段，，发发生生于于下下段者较为少见段者较为少见 异物以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物为最常见异物以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物为最常见【【临床表现临床表现】】n1．．吞吞咽咽困困难难 多多由由异异物物嵌嵌顿顿所所致致，，其其程程度度与与异异物物停停留留的的部部位位、、形形状状和和有有无无继继发发感感染染等等因因素素有有关关病病情情较较轻轻时时仍仍可可进进食食半半流流质质如如异异物物较较大大或或合合并并感感染染时时，，吞吞咽咽困困难难较较明明显显严严重重时时可可能能饮饮水水也感困难小儿患者常有流涎症状也感困难小儿患者常有流涎症状n2．．吞吞咽咽疼疼痛痛 异异物物较较小小或或较较圆圆钝钝时时，，常常仅仅有有梗梗阻阻感感尖尖锐锐性性异异物物或或有有继继发发感感染染时时，，吞吞咽咽疼疼痛痛常常较较明明显显。

异异物物位位于于食食管管上上段段时时，，疼疼痛痛部部位位常常在在颈颈根根部部或或胸胸骨骨上上窝窝处处，，位位于于食食管管中中段段的的异异物物常伴有胸骨后疼痛常伴有胸骨后疼痛 3．．呼呼吸吸道道症症状状 异异物物较较大大、、向向前前压压迫迫气气管管后后壁壁时时，，或或异异物物位位置置较较高高，，未未完完全全进进入入食食管管内内，，外外露露部部分分压压迫迫喉喉部部时时，，均均可可出出现现呼吸困难应于妥善处理，以保持呼吸道通畅呼吸困难应于妥善处理，以保持呼吸道通畅 【【诊断诊断】】n 1．．异异物物史史 大大多多数数病病人人有有明明确确的的异异物物误误吞吞史史，，应应进进一一步步了了解解异物的性质、形状及存留时间，以供进一步检查和治疗时参考异物的性质、形状及存留时间，以供进一步检查和治疗时参考n 2．．异异物物位位于于食食管管上上段段时时，，患患侧侧颈颈部部常常有有轻轻微微压压痛痛间间接接喉喉镜镜检查，有时可见梨状窝积液检查，有时可见梨状窝积液n 3．．X线线检检查查对对于于鱼鱼刺刺、、肉肉骨骨等等在在X线线下下不不显显影影的的异异物物，，应应行行食食管管钡钡剂剂X线线检检查查，，以以确确定定异异物物是是否否存存在在及及所所在在部部位位。

对对于于在在X线线下能显影的异物，可直接作下能显影的异物，可直接作X线拍片定位线拍片定位n 4. 食食管管镜镜检检查查 对对于于少少数数异异物物病病史史明明确确，，但但X线线检检查查不不能能确确诊诊，，药药物物治治疗疗后后症症状状改改善善不不明明显显者者，，可可酌酌情情行行食食管管镜镜检检查查，，以以明明确确诊断nX线钡餐检查线钡餐检查食道入口下异物食道入口下异物食管异物食管异物 金属钥匙环手表n硬管食道镜：硬管食道镜： （一枚硬币）（一枚硬币）n全麻取异物全麻取异物（梨状窝鱼刺）（梨状窝鱼刺）n食道异物食道异物 （义齿牙套）（义齿牙套）【【并发症并发症】】n 尖尖锐锐、、粗粗糙糙不不规规则则的的异异物物，，不不及及时时取取除除，，可可继继发发感感染染，，或或并并发食管穿孔，食管穿孔后可发生以下病变：发食管穿孔，食管穿孔后可发生以下病变：n 1．．颈颈部部皮皮下下气气肿肿或或纵纵隔隔气气肿肿：： 食食管管穿穿孔孔后后，，咽咽下下之之空空气气经经穿穿孔孔外外溢溢，，潜潜入入颈颈部部皮皮下下组组织织或或纵纵隔隔内内，，如如处处理理及及时时并并无无明明显显感染时，可逐渐自行吸收。

感染时，可逐渐自行吸收n 2．．食食管管周周围围炎炎 食食管管穿穿孔孔后后，，炎炎症症向向外外扩扩散散，，可可并并发发食食管管周周围围炎炎感感染染较较重重、、形形成成积积脓脓时时称称为为食食管管周周围围脓脓肿肿穿穿孔孔位位于于颈颈段段食食管管时时，，若若化化脓脓性性炎炎症症经经食食管管后后隙隙侵侵及及咽咽后后隙隙，，可可同同时时并并发发咽后脓肿颈侧位咽后脓肿颈侧位X线拍片可协助诊断线拍片可协助诊断【【并发症并发症】】n 3．．纵纵隔隔炎炎 食食管管穿穿孔孔后后，，感感染染累累及及纵纵隔隔者者可可引引起起纵纵隔隔炎炎病病人人多多有有高高热热等等全全身身中中毒毒症症状状，，X线线检检查查显显示示纵纵隔隔增增宽n 4．．溃溃破破大大血血管管 食食管管中中段段异异物物嵌嵌顿顿，，未未及及时时取取除除而而致致管管壁壁穿穿破破者者，，易易导导致致食食管管周周围围化化脓脓性性感感染染；；病病变变可可累累及及主主动动脉脉弓弓或或锁锁骨骨下下动动脉脉等等大大血血管管，，引引起起致致命命性性大大出出血血表表现现为为大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防。

n 5．．气气管管食食管管瘘瘘 由由于于异异物物嵌嵌顿顿，，压压迫迫食食管管致致管管壁壁坏坏死死，，并并累累及及气气管管、、支支气气管管时时．．可可形形成成气气管管食食管管瘘瘘，，导导致致肺肺部部反反复感染【【治疗治疗】】nl．．食食管管镜镜检检查查并并取取除除异异物物 食食管管异异物物确确诊诊后后，，应应及及时时经经食食管管镜镜取除异物检查时应注意以下各点：取除异物检查时应注意以下各点： （（1）根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械 （（2））合合并并感感染染或或全全身身情情况况较较差差者者，，可可先先用用抗抗生生素素治治疗疗并并给给予予补液，待病情稍有改善后再行检查补液，待病情稍有改善后再行检查 （（3））食食管管镜镜检检查查一一般般在在局局麻麻下下进进行行儿儿童童、、异异物物较较大大如如假假牙牙等等，，或或因因其其它它原原因因估估计计局局麻麻有有困困难难者者，，可可选选用用全全麻麻，，使使食食管管松松弛，有利于异物的取除弛，有利于异物的取除 （（4）在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系。

在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物转位，如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物转位，尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出不可强行外拉，以免加尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出不可强行外拉，以免加重管壁损伤重管壁损伤【【治疗治疗】】n 2．．根根据据病病情情给给予予补补液液等等全全身身支支持持疗疗法法局局部部有有感感染染者者，，应使用足量抗生素疑有食管穿孔者，应行鼻饲饮食应使用足量抗生素疑有食管穿孔者，应行鼻饲饮食n 3．．异异物物合合并并颈颈段段食食管管周周围围脓脓肿肿或或咽咽后后脓脓肿肿且且积积脓脓较较多多时时，，应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液 n4．．异异物物已已穿穿破破食食管管壁壁，，合合并并有有纵纵隔隔脓脓肿肿等等胸胸科科病病变变，，或或异异物物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，宜请胸外科协助处理嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，宜请胸外科协助处理取出失败案例n鱼骨【【预防预防】】 预防发生食管异物的要点是；预防发生食管异物的要点是；n 1．．进进食食时时要要细细嚼嚼慢慢咽咽，，不不宜宜过过于于匆匆忙忙。

牙牙齿齿脱脱落落较较多多或或用用假假牙牙托托的的老老人人，，尤尤应应注注意意损损坏坏的的假假牙牙要要及及时时修修复复，，以以免免进进食时松动、脱落，误吞成为异物食时松动、脱落，误吞成为异物n 2. 教育小儿改正口含小玩物的不良习惯以防不慎咽下教育小儿改正口含小玩物的不良习惯以防不慎咽下n 3．全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出．全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出n 4．．误误吞吞异异物物后后，，切切忌忌自自行行吞吞服服饭饭团团、、馒馒头头、、韮韮菜菜等等食食物物．以免加重损伤，增加手术困难．以免加重损伤，增加手术困难n 尽尽早早明明确确诊诊断断，，及及时时取取除除异异物物，，对对防防止止并并发发症症的的发发生生有有重重要意义。