个体化健康教育记录表(新).docx

个体化健康教育记录表患者姓名性别男 女年龄（岁）职业婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶文化程度家庭住址联系开展形式1门诊2住院3上门访视4追踪5.网络视频6.其它亘教方式1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料 3随访4.其它宣教场所1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊 8村卫生室9•儿保门诊重点人群1.孕产妇①孕期指导②产后访视2.65岁及以上老年人3.0-6岁儿童4. 慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者5. 其他症状体征及相 关实验室依据1. （高血压）神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥之力 ⑦心悸2. （糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖3. 器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管4. 如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面即时测血压 mmHg 测血糖 mmol/L治疗措施1. 非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖2. 药物治疗①口服降压药 ②口服降糖药 ③注射胰岛素3. 对症处理措施4. 中医药康复治疗主要健康问题 及危险因素 评估㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮 食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺之运动㈡环境因素1•自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤 式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染2•社会环境 ①无 ②有㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有健康指导㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合， 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。

⑤及时就医 ⑥自我管理㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤 害④保健养生指导患者签名医生签名 年 月 日华容县新建卫生院精选 word 范本 ！。