老年相邻双节段颈椎间盘突出症颈椎前路减压3种固定术式比较.doc

1老年相邻双节段颈椎间盘突出症颈椎前路减压 3 种固定术式比较作者：李晓江 白云深 杨有庚【关键词】 颈椎间盘突出;植骨融合;外科治疗;钛网; 钛板大量临床研究已经证实，颈椎前路减压加植骨融合可较好的缓解近期和远期疼痛，从而替代保守治疗应用于治疗脊髓型颈椎病〔1〕 但是这种治疗方法存在植骨块的稳定性问题，术后常存在颈椎潜在性失稳、后凸、植骨块脱出、植骨失败、前方塌陷、椎间孔变小、融合节段高度的降低和症状复发等问题〔2〕 患者需较长时间进行颈椎外固定治疗，影响患者的术后早期生活，随着内固定技术的发展，为了获得椎间植骨的稳定性，同时改善患者的术后早期生活，大量患者开始接受颈椎前路减压加植骨融合前路钛板内固定治疗〔3〕 本文对比了植骨后不同固定方式的疗效、手术融合节段的稳定性、椎间高度及融合情况1 资料与方法1.1 一般资料 2001 年 11 月至 2007 年 9 月我院骨科收治的相邻双节段颈椎间盘突出症并获得随访的 41 例病例，占同期收治的颈椎间盘突出症患者(816 例)的 5%其中男 23 例(55.45%) ，2女 18 例(44.55%)男女比例为 1∶1.2，年龄 58～79〔 平均(64±7.6)〕岁。

病程最短为 1 d，最长为 20 年，平均病程为 639 d随访时间为 6～15 个月，平均 9 个月1.2 治疗方法 41 例双节患者均接受了颈椎前路减压手术( 颈前路椎间盘摘除椎体次全切除)治疗，其中 13 例采取单纯自体髂骨植骨融合术(A 组)，14 例采取自体髂骨植骨钛板固定术(B 组)，14例采取钛板固定融合术(C 组)1.3 术后及随访观察指标与临床疗效评价标准 对术后平均住院时间、手术时间、术后卧床时间，术后一些并发症的出现(如供骨区疼痛)进行临床评价采用日本骨科学会(JOA)的 17 分法，分别在术前和随访时对患者的神经功能进行评分，用于术前、术后疗效评价并在术后 1 w、3、6 个月复查颈椎 X 线片，必要时行颈椎 MRI检查X 线片中注意观察植入物的位置、角度、融合情况(植骨融合标准参照 Wang 等〔4〕提出的判断融合方法)，观察重建椎间隙的高度、颈椎的生理曲度等1.4 统计学分析 所得数据均以 x±s 表示，使用 SPSS13.0 统计软件包进行统计学处理2 结 果32.1 住院期间一般情况比较 对 3 组病例住院时间、手术时间、卧床时间、术后供骨区疼痛例数进行临床评价，C 组均优于其他两组(P<0.05，P<0.01)。

见表 1表 1 各组平均住院时间、手术时间、卧床时间等比较与 A 组、B 组比较：1)P<0.05，2)P<0.012.2 三组术前、术后神经功能 3 组患者术后 JOA 评分，神经功能均有显著恢复(P<0.05)见表 2表 2 术前及术后 JOA 评分2.3 放射学评价各组疗效 术后 3 个月时，C 组比其他两组植骨早期融合率高，6 个月时 C 组 14 例钛网植骨与椎体终板界面处模糊，骨密度相近，有骨小梁通过同期 A 组 1 例、B 组 1 例植骨块与上位椎体界面有透亮带，椎体下缘密度增高，考虑为植骨未完全融合，但无明显临床症状，术后 6 个月 3 组总的融合率为95.1%，见表 3术后 3 个月及 6 个月测量重建椎间隙的高度，发现 C 组与其他两组相比有显著性差异(P<0.05)见表 32.4 并发症 A 组 5 例供骨区出现不同程度并发症，B 组 4 例4出现供骨区切口疼痛及麻木感;A 组 3 例、B 组 1 例出现供骨区切口血肿;A 组 2 例 X 线平片早期发现植入骨块有轻度松动3 组均无切口感染和神经血管及气管、食管损伤，内植物松动、断裂、免疫排斥反应等并发症表 3 放射学评价3 讨 论目前，颈前路减压融合手术已成为治疗颈椎间盘疾患的标准手术〔1〕 。

尽管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等问题仍然存在〔2〕 文献报道自体骨移植后，供骨区感染、骨折、疼痛等并发症的发生率高达15%～30%〔5〕 此外，由于植骨块变成死骨，周边坏死吸收，骨块变小，在颈部活动时易发生植骨块松动后脱落移位;并且自体骨植入后存在植入物移位现象,植入骨组织抗压缩、抗旋转性较差,容易引起骨支架组织崩裂,导致椎管狭窄、成角畸形或椎间隙狭窄,影响手术效果另外，植骨块存在吸收现象，植骨界面的部分骨吸收,使椎间高度再丢失,难以维持颈椎的生理曲度，影响愈合率颈前路钛板固定系统具有高度的内在稳定性和良好的安全性，大多为钛制品、不具磁性，不影响术后 MRI 复查，各种锁定装置使螺钉和钛板构成一体，具有整体稳定性,即使螺钉松动，也不会从钛板中脱出，可减少椎体前软组织受损伤的危险 颈前路钢板在颈椎5伸屈时,既起到张力带的作用, 又起到支撑的作用,既保证了前路减压植骨内固定后颈椎的即时稳定性，又为植骨融合提供了稳定的内环境Wang 等〔6〕进行了颈椎前路植骨融合术的回顾性研究，结果发现，未使用颈椎前路钢板内固定组植骨块假关节发生率为 25%，使用钢板内固定组假关节发生率为 0。

本文报到的病例中， 6 个月时 C 组 14 例钛网植骨与椎体终板界面处模糊，骨密度相近，有骨小梁通过同期 A 组 1 例、B 组 1 例植骨未完全融合，但无明显临床症状，术后 6 个月三组植入物均无明显偏斜及下沉由此可见，前路钢板可提供坚强的固定，提高融合率,植骨块脱落、塌陷和后凸畸形等并发症发生率降低目前，用钛网替代自体骨移植联用颈椎前路钛板日益普遍〔3〕 ，其目的是增强植骨块的稳定，提高植骨融合率前路钛板可提供即刻稳定和支撑，提供植骨融合所需的稳定环境，缩短了患者卧床时间，可早期活动本组病例中钛网钛板组手术时间及术后卧床时间明显缩短，不但减少了供骨区并发症，而且还减少了术后患者长期卧床的一些并发症，如肺内感染、褥疮及深静脉血栓形成钛网局部椎体骨植骨，避免了它处取骨的并发症，减少了手术时间;另外，钛网在保持椎间高度和适当的颈椎曲度时可增加稳定性和承载载荷椎间隙高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎管容积的扩大，达到间接减压目的;还有利于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后远期疗效张正丰等〔7〕 指出:椎间高度增加 1、2 mm 时,椎间孔相应增大 21%、36%,椎间孔面积的扩大有助于部分缓解根痛6症状。

本文病例分别在术后 3 个月及 6 个月时观察重建椎间隙高度 ,自体髂骨移植组较钛网钛板组重建椎间隙高度丢失明显，与Sakaura〔8〕观察相似,可能与植骨块吸收有关，本文三组术后重建椎间隙丢失高度有显著性差异，提示钛网钛板能更长时间保持椎间隙高度和扩大椎间孔,有助于减轻神经根压迫和恢复颈椎生理弧度因此二者联用是促进融合、牢固固定、避免供骨区并发症的理想方法Narotam 等〔9〕 报道钛网钛板内固定融合术后有即刻稳定性，允许早期无痛活动，95%病例成功融合，没有发现钛网沉降、移位，假关节形成，仅有 1 例位置不佳，与本文结果接近另外，所应用的钛网钛板材质有较好的生物相容性，弹性模量与骨接近，X 线及MRI 影像清晰，有利于随访;钛网长度可随意截取，使用方便，其网状结构也使全方位的骨生长成为可能参考文献】1 方加虎,贾连顺，周许辉，等. 脊髓型颈椎病致压物切除的手术选择〔J〕.中国矫形外科杂志,2008;16(5):383 400.2 金大地，王 健.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(2):102 6.3 王晓东,郝定均，吴起宁，等. 颈椎椎体间融合器在颈椎病外科治疗中的应用〔J〕.脊柱外科杂志,2007;5(1):1 3.74 Wang JC,Mc Donengh PW,Endow K,et al.The effect of cervical plating on single level anterior cervical discectomy and fusion〔J〕.J Spinal Disord,1999;12(6):467 71.5 Mirovsky Y，Neuwirth MG.Comparison between the outer table and intracortical methods of obtaining autogenous bone graft from the iliac crest〔J〕.Spine,2000;25(13):1722 5.6 Wang JC,Mc Donough PW,Endow KK,et al.Increased fusion rates with cervical plating for two level anterior cervical discectomy and fusion〔J〕. Spine，2000;25(1):41 5.7 张正丰,梅芳瑞,周军海,等. 下颈椎屈伸运动对椎间孔向积影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1998;8(5):259 62.8 Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature〔J〕.Spine,2003;28(21):2447 51.9 Narotam PK,Pauley SM,McGinn GJ.Titanium mesh 8cages for cervical spine stabilization after corpectomy:a clinical and radiological study〔J〕. J Neurosurg,2003;99(2 1):172 80.。