最新团队合作优化抗菌治疗--陈瑞玲.7.23幻灯片.ppt

团队合作优化抗菌治疗团队合作优化抗菌治疗--陈瑞玲陈瑞玲2011.7.23抗菌药物的合理用药概念3R3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（R Right patientight patient）））） 合适的抗生素合适的抗生素合适的抗生素合适的抗生素 （（（（R Right antibioticight antibiotic）））） 合适的时间合适的时间合适的时间合适的时间-- --早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程 （（（（R Right timeight time））））3D3D原则：原则：原则：原则：D Drugrug，，，，D Doseose，，，， D Durationuration但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药/ /多重耐药问多重耐药问多重耐药问多重耐药问题的日益题的日益题的日益题的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的的提倡，显然既往的的提倡，显然既往的的提倡，显然既往的“ “合理用药合理用药合理用药合理用药” ”己经不能完全满足己经不能完全满足己经不能完全满足己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。

现有的抗菌治疗要求现有的抗菌治疗要求现有的抗菌治疗要求优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗的概念应运而的概念应运而的概念应运而的概念应运而生n n临床药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）的时间（t）过程关系n n临床药效学（PD）则是研究体液中浓度与药效（E）的关系n n近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来，即将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量-效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如T＞MIC），以优化给药方案 评价药效作用的主要指标1、最低抑菌浓度和最低杀菌浓度（最低抑菌浓度和最低杀菌浓度（MICMIC/MBC/MBC））　　用于比较不同药物的药效强度　　用于比较不同药物的药效强度　　　　MBCMBC/MIC/MIC值比较接近时值比较接近时, ,说明该药可能为杀菌剂说明该药可能为杀菌剂2 2、累积抑菌百分率曲线、累积抑菌百分率曲线 　以　以MICMIC试验中的药物浓度为横座标，累积抑菌百试验中的药物浓度为横座标，累积抑菌百分率为纵座标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌分率为纵座标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物效价强度。

药物效价强度3 3、杀菌曲线、杀菌曲线 是抗菌药物药效动力曲线以药物作用时间是抗菌药物药效动力曲线以药物作用时间为横座标，以细菌计数为横座标描记的时效曲线为横座标，以细菌计数为横座标描记的时效曲线 曲线一般分三个时相：延迟期、杀菌期和恢曲线一般分三个时相：延迟期、杀菌期和恢复再生长期可比较不同抗菌药物的杀菌速度和复再生长期可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间持续时间4 4、联合药敏指数（、联合药敏指数（FICFIC））（（Fractional inhibitory concentration indexFractional inhibitory concentration index））n nFICFIC指数指数=MIC=MICA A药联用药联用/MIC/MICA A药单用药单用+MIC+MICB B药联用药联用/MIC/MICB B药单用药单用n nFIC<0.5 FIC<0.5 协同效应协同效应n nFIC>0.5-1 FIC>0.5-1 相加效应相加效应n nFIC>1-2 FIC>1-2 无关效应无关效应n nFIC>2 FIC>2 拮抗效应拮抗效应（二）抗生素药效学与药代动力学 PK/PD—药代条件下的药效药代条件下的药效 PARAMETERS PK：：Cmax、、AUC、、T1/2 PD：：MIC PK/PD：：AUC/MIC，，Cmax/MIC T>MIC • • 决定剂量依赖性疗决定剂量依赖性疗 效的关键参数效的关键参数• •   8-108-10与临床疗效有关的PK/PD参数依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T T1/21/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类、、两性霉素两性霉素B B、、 甲硝唑甲硝唑多数多数β-β-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类、林可霉素类、恶唑烷酮类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、大环内酯类大环内酯类磺胺磺胺/ /甲氧苄啶甲氧苄啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、唑类抗真菌药阿奇霉素、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)Cmax/MIC Cmax/MIC 主要参数主要参数T>MICT>MIC和和t t1/21/2主要参数主要参数 T>MIC,PAET>MIC,PAE，， t t1/21/2，， AUC24/MICAUC24/MIC浓度依赖性浓度依赖性药代动力学与药效动力学(PK/PD)l l 根据根据PK/PD PK/PD ，，抗生素可分为：抗生素可分为：• •剂量依赖性剂量依赖性• •时间依赖性时间依赖性l l 喹诺酮类临床疗效主要取决于喹诺酮类临床疗效主要取决于: :• •CmaxCmax/MIC/MIC：：>8-10>8-10• •AUC24/MIC(AUIC)AUC24/MIC(AUIC)：：>100-125>100-125( (喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌* *) ) ，，>30(>30(左氧氟沙左氧氟沙星对肺炎链球菌星对肺炎链球菌* *) )l l 头孢类临床疗效主要取决于头孢类临床疗效主要取决于: :• •T>MICT>MIC：：药物浓度超过药物浓度超过MICMIC的时的时间间时间时间浓浓度度CmaxCmaxMICMICCmax/MICCmax/MICT>MICT>MIC*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796效量时ADR量时PK、PD、ADR相结合 第一大类： 时间依赖型杀菌作用n n特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活性不再之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。

在随浓度增高而加强在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱倍时杀菌率即处于饱合合, , 杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过MICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n  -L Abx-L Abx（（P P、、CefCef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）（红、克）T>MIC 模式图模式图时间（时间（H））抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICT>T>MICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L））））T>MIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100% = x 100% = ? ?药物浓度－时间曲线药物浓度－时间曲线T T>MIC>MIC(h)(h)T T>MIC>MIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱- -中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PD PK/PD参数参数参数参数 T T﹥﹥MIC AUCMIC AUC﹥﹥MICMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 β- β-内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 注：注：注：注：PK=PK=药代动力学药代动力学 PD= PD=药效学药效学 T= T=时间时间 MIC= MIC=最低抑菌浓度最低抑菌浓度 AUC= AUC=血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003 2003：：177 177 青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅0.5h0.5h，，它的它的消除速度快，以消除速度快，以6-8h6-8h投药一次投药一次等距离投药较妥。

等距离投药较妥 长半衰期的时间依赖型抗菌长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次药物，可以一日一次如头孢曲松如头孢曲松 半衰期为半衰期为8h，可以，可以一日一次给药一日一次给药如阿奇霉素如阿奇霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔，一日一次，也有人主张可隔日一次n n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强细菌与特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间并维持一段时间n n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B属于此型属于此型n n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MIC为为1010左右为最佳治疗参左右为最佳治疗参数数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAE（（0.750.75～～7.5hr7.5hr）第二大类:浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n n高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点（三）浓度依赖性抗菌药氨基糖苷的给药方案（三）浓度依赖性抗菌药氨基糖苷的给药方案n n根据药效学取决于根据药效学取决于PDPD和和PKPK相结合的浓度指标，相结合的浓度指标，保证使保证使Cmax/MIC>8Cmax/MIC>8～～1212，所以应选择，所以应选择1 1次次/d/d给药给药方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药减少适应性耐药n n氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药次数可降低耳、肾毒性所以减少给药次数可降低耳、肾毒性n n药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见1 1次次/d/d给药方案的优越性。

给药方案的优越性（四）浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮的（四）浓度依赖性抗菌药氟喹诺酮的给药方案给药方案n n以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为体内抗菌疗效的指标n n抗革兰阴性菌一般要求AUC/MIC>125～250，其体内药效高且耐药率低，所以应减少给药次数n n但喹诺酮的中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要根据病人的耐受性适当选择给药方案2003年喹诺酮药物对常见阴性菌的敏感性年喹诺酮药物对常见阴性菌的敏感性药物药物大肠大肠肺克肺克阴沟阴沟铜绿铜绿鲍曼不动鲍曼不动嗜麦嗜麦环丙环丙36.636.681817575737365657171氧氟氧氟36.636.681817575525267677474左氧左氧38.738.782827777595968688080司巴司巴373781817171575778788383莫昔莫昔434384847878636378789191加替加替484887878787767685858989（五）时间依赖性（五）时间依赖性β内酰胺类的内酰胺类的给药方案给药方案n nβ β内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血药浓度达到并维持超过血药浓度达到并维持超过MICMIC的时间占两次给的时间占两次给药时间间隔药时间间隔τ τ的百分比，要求其比值的百分比，要求其比值>40>40％％n n所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延长长常用常用β内酰胺类抗菌药的半衰期内酰胺类抗菌药的半衰期分类分类代表性品种代表性品种T T1/21/2(h)(h) τ τ（（h)h)无广谱无广谱PAEPAE的的β-β-内酰胺内酰胺类类阿莫西林阿莫西林氨曲南，头孢唑林氨曲南，头孢唑林头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松1 11 1～～2 2>2>2>8>88 88 812122424有广谱有广谱PAEPAE的的β-β-内酰胺内酰胺类类碳青霉烯类碳青霉烯类糖肽类糖肽类红霉素红霉素≥1≥16 64 4121212128 8注意抗生素后效应（注意抗生素后效应（PAE））n n是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。

菌生长仍然受到持续抑制的效应n nPAEPAE的机理的机理 可能因药物清除后，药物在细菌靶位可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致时间延迟所致n nPAEPAE相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时间差n nPAEPAE的影响因素的影响因素 细菌的种类和接种量、抗菌药物细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等抗生素后促白细胞效应抗生素后促白细胞效应（（PLAE））n n 细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长PLAE是抗生素体内PAE时间较长的主要机制Craig WA. Eur J Clin Microbils Infect Dis, 1993;12 (Suppl 1): 6-8 注意注意MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度n nMPC（Mutant Prevention Concentration)n n药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的的变异菌株变异菌株增殖发生率很小增殖发生率很小n n实验表明实验表明MPCMPC通常高于通常高于MIC 4-8MIC 4-8倍倍n n应用应用MPCMPC值，能预测在达到值，能预测在达到根除感染根除感染目的同目的同时，兼顾时，兼顾防止耐药性的产生防止耐药性的产生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438注意药物的组织渗透性注意药物的组织渗透性: % : % tissue/serumtissue/serum61%61%~40%~40%~20%~20%Peritoneal Peritoneal dialysis fluiddialysis fluid 94%94%~40%~40%~30%~30%MuscleMuscle 104%104%77%77%Inflammatory Inflammatory blister fluidblister fluid 450%450%11%–17%11%–17%ELFELF 70%70%~10%~10%0%–18%0%–18%CSF CSF 60%60%~50%–60%~50%–60%7%–13%7%–13%BoneBone LinezolidLinezolid TeicoplaninTeicoplanin VancomycinVancomycin TissueTissue Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues (Ratio (Ratio ELF/serum %)ELF/serum %)n nAmpicillinAmpicillin3-103-10n nPiperacillinPiperacillin4-154-15n nCefaclorCefaclor8-108-10n nCefuroximeCefuroxime1818n nCefotaximeCefotaxime2525n nCeftazidimeCeftazidime2020n nCefepimeCefepime95-10095-100n nImiepenem Imiepenem 7070n nMeropenemMeropenem30-4030-40n nErythromycinErythromycin5 5n nMinocinMinocin28-6028-60n nTMP/SMX >100/13-18TMP/SMX >100/13-18n nAmikinAmikin24 24 n nGentamicin Gentamicin 27-4027-40n nNetilmicin 14-20Netilmicin 14-20n nIsepamicinIsepamicin8080n nLevofloxacinLevofloxacin100100n nLinezolidLinezolid450450n nVancomycinVancomycin1515 抗菌药在抗菌药在抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时 CSf CSf浓度浓度浓度浓度≧≧≧≧MIC CSfMIC CSf浓度浓度浓度浓度≧≧≧≧MIC CSfMIC CSf浓度浓度浓度浓度0.8/d>0.8/d）））） 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平利福平利福平 呋辛呋辛呋辛呋辛 两性两性两性两性B B 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 5 5－－－－FC FC 四四四四 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙环丙环丙 培氟培氟培氟培氟 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 万古万古万古万古组织分布浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠（六）给药时机的选择n n危重急症强调尽早开始合理治疗或迅速给予适当治疗n nCAP强调不做细菌培养和药敏，早期开始经验治疗（最好4 h之内）n n如ＣAP延缓应用适当抗菌治疗24 h，死亡危险增加7.7倍（七）抗菌药的联合方案选择（七）抗菌药的联合方案选择 抗菌药的联合应用有两个目的抗菌药的联合应用有两个目的n n为了应对耐药菌和/或增加疗效n n为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原菌 抗菌药的联合应用要有明确的指征，如单一药物不能控制的危重感染等１．应对耐药菌和１．应对耐药菌和/或增加疗效的联合或增加疗效的联合n n为了应对耐药菌和/或增加抗菌活性以获得协同或相加作用，最好的联合方案是联合不同作用机制的抗菌药物，即联合作用于不同靶位的抗菌药，即选择不同作用机理的抗菌药进行联合抗抗MRSA的联合用药的联合用药n n治疗MRSA引起的肺脓肿、细菌性脑膜炎、败血症、心内膜炎、骨、关节感染和颌面部等严重感染，在我国04年指导原则中，病原治疗的宜选药物多采用万古霉素±磷霉素或万古霉素±利福平n n万古霉素和磷霉素的联用：万古霉素和磷霉素的联用：都属于破坏细菌细都属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成的早期靶位，糖肽类作用于中期菌细胞壁合成的早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应用时对粘肽合成的早期和中期产靶位，联合应用时对粘肽合成的早期和中期产生双重阻断，从而产生协同作用。

并应对细菌生双重阻断，从而产生协同作用并应对细菌的耐药的耐药n n万古霉素与利福平的联用：万古霉素与利福平的联用：前者破坏细菌细胞前者破坏细菌细胞壁合成，后者因抑制细菌壁合成，后者因抑制细菌DNADNA依赖性依赖性RNARNA多聚多聚酶而阻断细菌核糖核酸的合成，各自作用于不酶而阻断细菌核糖核酸的合成，各自作用于不同靶位，所以产生协同和应对细菌耐药同靶位，所以产生协同和应对细菌耐药n n治疗所致严重感染可采用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌的联合用药n n抗铜绿假单胞菌的抗铜绿假单胞菌的β-β-内酰胺类联合氨基糖苷类，内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用耐药菌和产生协同作用n n如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等严重感染的病原治疗，在严重感染的病原治疗，在0404年我国指导原则中，年我国指导原则中，宜选宜选用抗铜绿假单胞菌的用抗铜绿假单胞菌的β-β-内酰胺类的哌拉西内酰胺类的哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。

或选用抗铜绿假单胞菌的基糖苷类或选用抗铜绿假单胞菌的β-β-内酰胺内酰胺- -β β内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类 抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类＋氨基糖苷类n n氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏DNADNA合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生相加或协同作用生相加或协同作用n n 如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和肾盂肾炎等的病原治疗，我国肾盂肾炎等的病原治疗，我国0404年指导原则中，年指导原则中，宜选药宜选药为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类败血症等的可选药败血症等的可选药为环丙沙星等氟喹诺酮为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类氟喹诺酮类＋氨基糖苷类２．扩大抗菌谱的联合２．扩大抗菌谱的联合 为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键，如社区获得性肺炎在04年的指导原则中的经验治疗多采用β-内酰胺±大环内酯，或氟喹诺酮±大环内酯以覆盖典型病原和非典型病原 抗菌药物处方点评抗菌药物处方点评常见不合理用药常见不合理用药（一）无指征应用抗菌药物（一）无指征应用抗菌药物例如：例如：诊断诊断诊断诊断处方用药处方用药处方用药处方用药头痛头痛头痛头痛氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤软组织挫伤或皮外伤氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南发热发热发热发热左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟头孢托仑酯，左氧氟沙星沙星沙星沙星普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯头孢托仑酯 （二）药品不良反应可能（二）药品不良反应可能 加重病情加重病情肌腱损伤：加替沙星肌腱损伤：加替沙星脑外伤：左氧氟沙星注射液脑外伤：左氧氟沙星注射液例如：例如： （三）联合用药（三）联合用药不合理不合理牙痛：使用克林霉素和甲硝唑；泌尿系统感染：左氧氟沙星和头孢克肟；头痛：尼美舒利片、左氧氟沙星注射液例如：例如： （四）用法用量错误（四）用法用量错误头孢曲松：2g，tid。

克林霉素注射剂： 1.2 g ，qd例如：例如： 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！52。