化妆品产品注册延续申请表、自查情况报告样例、补发、撤回、注销申请表.docx

附件21化妆品产品注册延续申请表 产品信息产品名称（中文）产品名称（英文）分类编码功效宣称作用部位产品剂型适用人群使用方法产品类别是否为儿童产品□境内注册人信息 企业名称统一社会信用代码住所地址所在地省市区联系人联系□境外注册人信息企业名称（中文）企业名称（外文）住所地址所在国/地区联系人联系□境内责任人信息境内责任人名称统一社会信用代码境内责任人地址所在地省市区联系人联系化妆品产品注册延续申请表（续）生产信息□境内自主生产生产许可证编号生产地址□委托境内生产生产企业名称生产许可证编号住所地址生产地址□境外自主生产生产资质证明类型生产地址原产国（地区）□委托境外生产生产资质证明类型生产企业名称住所地址生产地址原产国（地区）其他信息检验受理编号（补充检验报告编号无需填报）原产品注册证号有效期至 年 月 日原产品类别保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果 注册人(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日 境内责任人（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日附件22注册延续自查情况报告样例1. 生产（进口）销售证明材料□ 已上传该产品的生产（进口）销售证明材料。

国产化妆品可提供销售记录或销售发票等，进口特殊用途化妆品可提供报关单或销售记录等限上一个注册周期内，提交一份或以上证明材料）□ 该产品在上一注册周期内未生产或进口，已按要求进行检验和安全风险评估（附相关检验报告和安全评估资料）2. 监督抽检、查处、召回情况（限上一注册周期）时间情况类型情况简述备注监督抽查查处召回（可附相关资料）3.该产品不良反应统计分析情况及采取措施（可附相关资料）4. 其他需要说明的内容 附件23 国家药品监督管理局化妆品注册补发申请表产品名称中文名称外文名称产品类别分类编码产品类别批准文号注册人名称境内责任人名称联系人申请补发原因：□ 因产品注册证原件破损，申请补发新的产品注册证□ 因产品注册证遗失申请补发新的产品注册证申请人签章法定代表人签章 年 月 日附件24国家药品监督管理局化妆品注册撤回申请表产品名称中文名称外文名称产品类别分类编码产品类别产品受理号受理日期注册人名称境内责任人名称联系人撤回行政许可申请原因：（可附页）是否申请退回全部申报资料□否 □是申请人签章法定代表人签章 年 月 日附件25 国家药品监督管理局化妆品注册注销申请表产品名称中文名称外文名称产品类别分类编码产品类别批准文号注册人名称境内责任人名称联系人注销原因：申请人签章法定代表人签章 年 月 日 6 / 6。