肱骨髁上骨折治疗总结及优化专项方案好.doc

肱骨髁上骨折诊疗总结及优化方案肱骨髁上骨折多见于儿童本科收治48例肱骨髁上骨折患者年皆为儿童，年纪3~9岁其中手法复位加夹板固定诊疗40例，手法复位加闭合穿针诊疗6例，切开复位内固定诊疗2例，均治愈治愈率达100%，手法复位加夹板外固定诊疗成功率达83.3%手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折首选方法，其诊疗目标关键是避免并发症出现，恢复上肢功效和取得满意外观至于少数手法整复失败者，经过行X光透视下手法整复加闭合穿针诊疗或切开复位内固定诊疗，也能达成满意效果极少数因难于纠正骨折旋转或难于固定需进行切开复位内固定中医诊疗肱骨髁上骨折和西医比较，有着显著优势：1.经过手法复位，小夹板固定，内服中药，外用膏药诊疗骨折，兼顾了骨和软组织、兼顾了复位固定和功效锻炼，保护了局部软组织和人体对骨折愈合作用2. 中医采取小夹板固定，效果愈加好因为通常受伤6小时后骨折处便开始肿胀，若用本身无弹性石膏固定，便会对肿胀肢体造成压迫，加剧疼痛；而肿胀消退后，石膏又显得宽大，失去了固定作用若采取有弹性又透气小夹板固定，能够依据患肢体肿胀程度立即调整夹板松紧度，就不会出现上述情况保守诊疗还可降低骨折不愈合及关节僵硬等后遗症发生，不需二次手术，且诊疗费用常常只有手术费用1/3或更低。

手法复位加夹板外固定诊疗费用通常在1000元以下，而切开复位内固定诊疗加上骨折愈合后第二次拆除外固定手术费用通常上万元患者还需要承受2次手术痛苦另外，中医诊疗骨折还有一宝，就是采取传统中药内服外用方法并配合功效锻炼，以促进骨折立即愈合总而言之，中医诊疗儿童肱骨髁上骨折收到了设备少、手法愈合快、功效好、并发症少、费用省效果中医诊疗儿童肱骨髁上骨折即使有很大优势，不过临床中还有不少需要注意和改善地方：1.诊疗方法选择：首选手法复位外固定： 大多数骨折只需要传统骨伤手法复位加上小夹板固定，就能够达成愈合目标这种保守诊疗方法，尤其适适用于儿童、老人和妇女儿童骨折和成人骨折诊疗不一样儿童塑形能力比较强，无须手术只需经过塑形复位，骨骼就会自然恢复原状所以，儿童骨折后还是以手法整复或小夹板等诊疗为主对于手法复位难于固定者宜选择闭合穿针内固定闭合穿针内固定集手法闭合复位和内固定优点含有创伤小，固定牢靠，功效恢复快优点，是一个比较理想诊疗方法手法复位最大局限就是复杂骨折复位后固定不轻易牢靠有些骨折经过手法虽能复位，但不易稳定，常常会发生错位现在采取微创技术---闭合穿针内固定术，处理了这一问题就是用一根钢针从皮肤穿进去，像螺丝钉一样将断裂骨头固定住并"拧"在一起，骨头长好后，再将钢针抽出来，皮肤上只有很小疤痕。

此项技术，能够使不稳定骨折变为较为稳定骨折，和手术相比，其对骨折局部损伤较小，所以骨折愈合速度也快和单纯复位固定相比，增加了骨折稳定性，不易错位，能够早期进行功效锻炼而且花费较少，大大低于手术手法娴熟，结合现代科技X光操作，骨折对位达成解剖对位，骨折对位后相对稳定，优点创伤轻微，功效恢复快，骨折愈合快，外观满意对于难于手法复位或开放性骨折、合并神经血管损伤者考虑切开复位内固定诊疗2、常规手法整复失败原因及对策 采取对抗牵引纠正重合，对相挤压矫正侧方移法，推送远端向上，拉压近端向下，使骨折对位，并顺势屈肘，这是现行教科书、参考书通用整复伸展型肱骨髁上骨折手法(简称：牵引推送拉压法)毫无疑问对横断型和短斜型重合移位者，只要重合完全牵开，推送远端向上和拉压近端向下时稳定、正确、有力，配合助手顺势屈肘多可复位成功不过因为牵引时皮肤肌肉骨膜绷紧又妨碍了手法施展和骨折归位本科诊治患者中有数次复位失败，也有在透视下复位失败其复位失败原因有三：一是肿胀较重，重合没有完全牵开，推送拉压时两断端仅相撞；二是断端间可能嵌入了骨膜筋肉，过分牵引筋肉骨膜反射性担心，被刺着软组织反不易解脱，故一松开推送远端拇指，远端就随刺着筋膜被弹开；三是整复后没有深入使两断端相互嵌紧，故近端易向前滑脱。

诊疗对策是：①牵引时间和力量要充足，拇指推送指力要到位有骨膜筋肉嵌入者应在患肢筋肉松弛情况下，术者一手固定住近端，一手握前臂做内外顺逆方向旋转，使嵌入软组织逸出骨折端，再牵引开重合整复②复位后术者一手固定住骨折处，一手握腕部在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使两断端相互嵌插紧密③肿胀严重、重合、侧移多者可用皮牵引维持牵引，待肿势缓解后再行整复在进行手法复位时，还应注意以下多个问题：①慎重选择诊疗方法，预防神经血管损伤：复位前仔细检验患肢血运和正中、尺、桡神经支配运动和感觉区是否正常，这是手术探查、开放复位关键指征其次，手法整复过程中可能损伤经过骨折端血管、神经，所以复位后，应再行检验假如神经损伤未能在常规时间内恢复(桡神经3个月左右，正中神经5个月，尺神经8个月)，应该考虑手术松解神经②预防肘内翻发生：手法复位时应遵照以下标准，桡偏型骨折解解剖对位，尺偏型骨折矫枉过正③按时复诊，调整夹板松紧度④早期锻炼，促进功效恢复⑤内服外用中药利用：治宜疏肝通络，活血祛瘀，行气止痛内外适用中药，使得骨折愈合快，效果好、后遗症少，值得临床推广3、整复手法创新及优化本科在临床诊疗中，注意总结经验并继承刘开友主任手法整复方法，对肱骨髁上骨折手法诊疗进行优化，提出了新整复方法：一、直立推送法1、直立推送归位本法尤其适合于侧方移位显著重合移位骨折，不管伸展型和屈曲型。

方法：(以尺偏型为例)患儿仰卧诊疗床上或被抱着，一助手握患儿腕部将患肢轻轻提起，上臂约直立或倾斜45度左右，肘关节微曲向上术者坐于患侧，左手握住肘部，右拇指指尖顶住突起骨折远端侧方下方，食指扣住近端对侧伸展型拇指向上向桡向掌侧用力上推远端，同时左手握肘部向背侧倾斜向掌侧轻度成角依靠拇指感觉，当远折端被推送滑过近折端时有落空感，术者加大向上向桡向掌侧用力，此时左手将患肘先桡偏再屈曲90度，远端即可被推送上近端站稳屈曲型拇指向上向挠向背侧用力上推远端，同时左手将肘部向掌侧倾斜向背侧轻度成角，当远折端被推送滑过近折端时，术者加大向上向桡向背侧用力，此时左手将患肘先桡偏再完全伸直，远端即可被推送上近端然后术者左手固定骨折处，右手拇指触摸肱骨内髁和内上髁脊，外髁和外上髁脊和肱骨中线是否在一直线上，在一直线上且肱骨居内外髁之中复位成功 2、断端相互嵌插 一法，远端被推送归位后，患肢上臂在直立位，术者左手固定住骨折处，右手握骨折远端轻轻摇摆触碰三下，纠正残余移位使断端相互嵌插紧密，如无滑动感，骨折稳定然后术者双手固定住骨折处将患肘慢慢放下二法，远端被推送上近端触摸复位成功后，术者双手固定住骨折处将患肘轻轻放下，然后术者左手固定骨折处，右手握患肢腕部将肘关节在旋后位渐渐伸直，并合适用力牵引将前臂向桡侧伸展约一分钟，再渐渐屈曲肘关节至100度，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插紧密，或稍有桡偏，以防发生肘内翻畸形。

术后小夹板加托板将患肘固定于90度位，三角巾悬吊前臂于胸前，X线片复查复位固定后情况3、直立推送法机理和整复关键点：“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢”，是前人对整复骨折、脱位手法提出轻、巧、稳、准诊疗标准，要达成这一准则，须让患者肌肉放松，要使肌肉放松，必不能过分用力牵引，不然患者在使术之前早因牵引疼痛而高度担心，皮肤筋肉骨膜绷紧使术者不能摸清及把握断端，不能确定整复时手法力度，从而造成手法失败正如冯传汉教授所说：手法整复对技术要求，绝非低于手术诊疗，甚至是难于后者直立推送法不做对抗牵引，也不采取麻醉方法，完全是在筋肉自然松弛状态下沿骨折断端移位原路将远端推送回位，所以戳穿骨膜骨齿轻易沿原路倒退出破口，它符合“逆创伤机制”诊疗标准，它不加重软组织损伤，是巧妙整复重合移位肱骨髁上骨折安全有效方法之一直立推送要求：①定位正确，即一定要用拇指尖顶着骨折远端突出下方(关键是侧方下方)②稳定轻灵，推送时要求直线向上推、不偏歪、不粗暴③有力协调，当远断端滑过近断端时推送拇指要加大推送力度，同时伸展型要顺势屈肘，屈曲型要顺势伸直肘方能对位正确二、顺势提按屈伸法本法最适合重合移位严重，侧方移位较轻伸直型髁上骨折。

①纠正侧方移位：患儿仰卧诊疗床上，一助手握住患肢上臂，术者坐于患肢前方，右手握患腕，左手放于患肘下方虎口张开对相捏挤远端侧方向中心，矫正侧方移位②整复前后移位：术者左手虎口张开放于肘前方近端断端处，右手握腕部，此时患肢肘部距离床l~2cm高，在适度用力牵引下术者站立起，右手握腕部边牵引、边屈曲上提前臂，同时左手掌用力下压近端，使近端着床术者维持提前臂按压近端约半分钟，使重合两断端掌面呈直角然后术者在维持牵引下将患肘渐渐伸直，同时左手掌或左拇指顺势下压远端，再平行牵引1分钟，远折端即可自动归位最终术者左手拇指在前余指在后固定住骨折处，右手握腕将患肘渐渐屈曲至90度，并在90~70度范围内轻轻伸屈肘3次，使断端相互嵌插术后固定复查同前法顺势提按屈伸法和折顶法和牵引推送拉压法区分及整复关键点 本法和折顶法区分：折顶法用拇指将远近端同时向前或向后推，远近端向前或向后成角如开窗，然后反折回位而本法是使远近端在牵引下向相反方向自然弧型滑开向后成角，它偶折顶于牵引中，和整复肘关节后脱位、拔伸屈肘法相同在牵引屈曲过程中，嵌入骨折间软组织可自然解脱，故本法比折顶法安全、可靠，即使肿胀较重者也可采取 本法和牵引推送拉压法区分：牵引推送拉压法是平行对抗将两断端牵开，再推送远端向上，拉压近端向下，两断端不接触、不相撞而归位。

而本法是在适度牵引中，边牵引、边屈曲，同时按近端，使近端向后(向下)滑，提前臂将远端提起，不是对抗平行牵引开重合，而是弧形向相反方向滑开，向背侧成直角，再反折伸直，远端自动归位，故本法很省力，比对抗牵引组织拉伤轻，并能克服旋转移位显而易见，牵引推送拉压法一部分患者不是推顶复位成功，而是在牵引屈肘中远端被无意牵拉滑入复位 顺势提按屈伸法整复关键点：①首先要纠正远端侧方移位和旋转移位再利用本法②施术稳定轻灵，即左手下压近端和右手上提远端要循序渐进，不偏歪、不粗暴③有力协调，当患肘着床，术者感觉骨折两断端滑开约在90度位时，下压和上提用力即止，此时左手虎口应挡着远端预防远端上移，使骨膜剥脱过多而影响复位后稳定性渐渐伸直患肘时左手掌或左拇指要顺势下压远端，方能对位正确 尤其提醒 应用上述两法施术之前必需仔细阅片，分析病机，提出诊疗方案后一定要模拟操作数次再施术，做到心中有数才能“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，有放矢，因势利导，巧复成功。