医疗质量管理委员会章程.doc

医疗质量管理委员会章程第一章 总 则第一条 根据医政法规和管理条例的有关规定，医院成立医疗质量管理委员会（以下简称委员会）为规范委员会的各项管理制度，特制定本章程 第二条 委员会是医院管理的核心机构之一负责实施标准化的医疗质量管理和全程质量监控，制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准，并与科室目标责任制结合，监督质控措施的落实 第三条 委员会主要职责包括：规范医疗行为，保证规章制定和岗位职责的全面落实；对于发现问题有计划、有针对性地进行干预，并进行专门调研，制定全面干预措施 第四条 委员会工作主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等第二章 组织架构第五条 委员会设主任委员1人，由院长担任；副主任委员2人，由分管副院长和医务处主任担任；委员若干人，由质控、护理、院感等职能部门及各业务科室代表担任；秘书一人办公室设在医务处 第六条 委员会下设医疗质量管理小组，由质控科负责人任组长，组员由质控科成员及各业务科室代表组成负责具体落实委员会各项工作及决议第三章 工作制度第七条 委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

第八条 委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 第九条 委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准第十条 委员会达成的决议、决定需提交院长办公会讨论核准后，方可生效第四章 部门职责 第十一条 医疗质量管理委员会职责 1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理 2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划 3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范 4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求 5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定 6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见 7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况 8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作 9、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高 第十二条 医疗质量管理小组职责1、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作定期抽查各科室、住院环节质量，提出干预措施，以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长 2、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论 3、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作 4、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报 5、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价第五章 检查与奖惩第十三条 诊疗环节检查内容1、急诊抢救病人到院后开始处置时间≤5分钟2、院内急会诊到位时间≤10分钟3、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时平诊检查一般项目报告时间≤24小时4、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。

实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊5、住院危重病人抢救必须争分夺秒6、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关7、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度8、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度 9、落实知情告知制度10、重视医院感染控制和抗生素的合理使用 11、实行病历书写实时控制 12、处方书写规范完整13、调剂不出差错 14、“三基考试”要合格第十四条 检查办法1、各科每月进行自查，并提供自查报告至质量管理小组2、质量管理小组定期抽查，并以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长 第十五条 奖惩制度医疗质量管理小组定期通报抽查结果，并张榜公布对于出现医疗质量管理问题未及时整改及重大医疗质量管理问题科室报院办公会讨论，予以惩处。