惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六.ppt

金匮要略讲义金匮要略讲义惊悸吐衄下血胸满瘀血病惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六脉证并治第十六天津中医药大学天津中医药大学 马晓峰马晓峰概念概念：：•惊惊悸：惊悸：惊指惊恐，精神不定，卧起不安；悸指惊恐，精神不定，卧起不安；悸 是自觉心中跳动不安是自觉心中跳动不安两者常互为因果两者常互为因果•吐吐血：多指血由胃而来，从口而出血：多指血由胃而来，从口而出•衄衄血：多指鼻衄，还有齿衄、肌衄等血：多指鼻衄，还有齿衄、肌衄等•下血下血：本篇指大便下血本篇指大便下血•瘀血瘀血：指血行不畅、阻于经络脏腑间；或溢：指血行不畅、阻于经络脏腑间；或溢 于脉外、蓄结不散引起的病证于脉外、蓄结不散引起的病证•胸满胸满：：仅是瘀血的一个伴见症状仅是瘀血的一个伴见症状西医疾病西医疾病：：•心动过速，早搏，癔症，更年期综合症心动过速，早搏，癔症，更年期综合症等，据辨证可归属惊悸中等，据辨证可归属惊悸中•崩漏，眼底出血，溃疡病出血，痔疮便崩漏，眼底出血，溃疡病出血，痔疮便血等，据辨证可归属血证中血等，据辨证可归属血证中•微循环障碍，心血管疾病，肝脾肿大，微循环障碍，心血管疾病，肝脾肿大，肠梗阻，子宫肌瘤等，据辨证可归属瘀肠梗阻，子宫肌瘤等，据辨证可归属瘀血中。

血中一、惊悸一、惊悸二、吐血、衄血二、吐血、衄血三、下血三、下血四、瘀血四、瘀血 基本内容基本内容1010、、1414、、1515、、1616、、17 17 重点原文重点原文一、惊悸一、惊悸•病机（病机（1 1））•火劫致惊火劫致惊——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨 救逆汤（救逆汤（1212））•水饮致悸水饮致悸——半夏麻黄丸（半夏麻黄丸（1313））寸寸口口脉脉动动而而弱弱，，动动即即为为惊惊，，弱弱则则为为悸悸 (一一) )•本条以脉象论惊和悸的病因本条以脉象论惊和悸的病因病机 提提 要要脉：脉： 动动——惊惊——有所触而动有所触而动——实证实证 弱弱——悸悸——无所触而动无所触而动——虚证虚证解解 析析火火邪邪者者，，桂桂枝枝去去芍芍药药加加蜀蜀漆漆牡牡蛎蛎龙龙骨骨救救逆逆汤汤主主之之 (十十二二) ) 心心下下悸悸者者，，半半夏夏麻麻黄黄丸丸主主之之 ( (十十三三) ) •1212条论述火劫致惊的治法。

条论述火劫致惊的治法•1313条论述水饮致悸的治法条论述水饮致悸的治法 提提 要要惊悸两方比较惊悸两方比较桂枝救逆汤桂枝救逆汤（（1212））半夏麻黄丸半夏麻黄丸（（1313））病机病机火劫致惊火劫致惊（心）（心） 发汗损伤心阳发汗损伤心阳水饮致悸水饮致悸 （肺胃）（肺胃）水饮上凌，心阳被遏水饮上凌，心阳被遏主症主症 惊狂、卧起不安惊狂、卧起不安心下悸动心下悸动治法治法 通阳、镇静安神通阳、镇静安神 蠲饮降逆，宣发阳气蠲饮降逆，宣发阳气方药方药桂枝汤桂枝汤- -芍药芍药 + +蜀漆龙骨牡蛎蜀漆龙骨牡蛎 半夏半夏 麻黄麻黄解解 析析蜀蜀 漆漆性味：苦辛，温性味：苦辛，温，有毒，有毒归经：肝、心包归经：肝、心包功效：除痰，截功效：除痰，截疟，消疟，消癥瘕积聚癥瘕积聚性味：甘涩，平性味：甘涩，平归经：心、肝、归经：心、肝、肾、大肠肾、大肠功效：镇惊安神，敛功效：镇惊安神，敛汗固汗固精，止血精，止血涩肠，涩肠，生肌敛疮生肌敛疮 龙龙 骨骨牡蛎牡蛎性味：咸，微寒性味：咸，微寒归经：肝、胆、肾归经：肝、胆、肾功能：重镇安神，潜阳补阴功能：重镇安神，潜阳补阴 软坚散结，收敛固涩软坚散结，收敛固涩用药规律用药规律桂枝、茯苓：桂枝、茯苓： 饮盛阳虚饮盛阳虚——心脾心脾——心下痞心下痞——本虚标实本虚标实——温阳利水温阳利水半夏、麻黄：半夏、麻黄： 饮盛阳郁饮盛阳郁——肺胃肺胃——心下悸心下悸——多实证多实证——通阳泄水通阳泄水解解 析析二、吐血、衄血二、吐血、衄血•虚寒吐血虚寒吐血——柏叶汤柏叶汤——温中止血（温中止血（1414））•热盛吐血热盛吐血——泻心汤泻心汤——清热泻火（清热泻火（1717））吐吐血血不不止止者者，，柏柏叶叶汤汤主主之之。

( (十十四四) ) 心心气气不不足足，，吐吐血血、、衄衄血血，，泻泻心心汤汤主主之之 (十十七七) )•1414条论述虚寒吐血的证治条论述虚寒吐血的证治•1717条论述热盛吐衄的证治条论述热盛吐衄的证治提提 要要吐衄血两方比较吐衄血两方比较柏叶汤柏叶汤（（1414））泻心汤泻心汤（（1717））病机病机中气虚寒中气虚寒血不归经血不归经火热亢盛火热亢盛扰乱心神扰乱心神主症主症吐血不止吐血不止心烦不安心烦不安 吐衄吐衄治法治法温中止血温中止血苦寒清泄苦寒清泄方药方药柏叶柏叶 干姜干姜 艾艾 马通汁马通汁大黄大黄黄连黄连 黄芩黄芩解解 析析泻心汤泻心汤临床应用临床应用•泻心汤治疗出血急症泻心汤治疗出血急症3 3则则 •泻心汤加味治疗高原地区鼻衄泻心汤加味治疗高原地区鼻衄2020例例  •泻心汤加减治疗慢性牙周炎泻心汤加减治疗慢性牙周炎•泻心汤在消化系疾病中的应用泻心汤在消化系疾病中的应用   •泻泻心心汤汤与与导导赤赤散散加加减减治治疗疗溃溃疡疡型型咽咽炎炎     •泻心汤加味治疗急性湿疹泻心汤加味治疗急性湿疹166166例例 •泻心汤玉屏风散治疗银屑病泻心汤玉屏风散治疗银屑病9898例例 三、下血三、下血•虚寒便血虚寒便血——黄土汤黄土汤——温脾摄血温脾摄血 （（1515））•湿湿 热热 便便 血血 ——赤赤 小小 豆豆 当当 归归 散散 ——清清 热热 利利 湿湿（（1616）） 下下血血，，先先便便后后血血，，此此远远血血也也，，黄黄土土汤汤主主之之。

(十十五五) )下下血血，，先先血血后后便便，，此此近近血血也也，，赤赤小小豆豆当当归归散散主主之之 (十十六六) )•1515条论述虚寒便血的证治条论述虚寒便血的证治•1616条论述湿热便血的证治条论述湿热便血的证治提提 要要下血两方比较下血两方比较黄土汤（黄土汤（1515））赤小豆当归散赤小豆当归散（（1616））病机病机中气虚寒中气虚寒统摄无权统摄无权大肠湿热大肠湿热迫血下行迫血下行主症主症远血远血先便后血先便后血近血近血先血后便先血后便治法治法温中涩肠止血温中涩肠止血清利湿热化瘀清利湿热化瘀方药方药灶中黄土灶中黄土黄芩黄芩…………赤小豆赤小豆 当归当归解解 析析灶中黄土灶中黄土性味：温，辛性味：温，辛归经：脾、胃归经：脾、胃功效：温中功效：温中 涩肠涩肠 止血止血黄黄 芩芩性味：苦，寒性味：苦，寒归经：肺、胆、脾归经：肺、胆、脾 大肠、小肠大肠、小肠功效：清热燥湿，功效：清热燥湿， 泻火解毒，止血泻火解毒，止血四、瘀血四、瘀血•瘀血本证（瘀血本证（1010））•瘀血化热证（瘀血化热证（1111））病病人人胸胸满满，，唇唇痿痿舌舌青青，，口口燥燥，，但但欲欲漱漱水水不不欲欲咽咽，，无无寒寒热热，，脉脉微微大大来来迟迟，，腹腹不不满满，，其其人人言言我我满满，，为为有有瘀瘀血血。

(十十) )•本本条论述瘀血的脉证条论述瘀血的脉证提提 要要瘀血本证瘀血本证•胸满，腹满胸满，腹满•唇痿唇痿•口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽•无寒热无寒热•舌青，脉微大来迟舌青，脉微大来迟解解 析析 表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也；面目浮肿，胸满喘不得卧者，胸满也；面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息稍停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息稍宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也不欲咽，乃瘀血之胸满也 ————《《医宗金鉴医宗金鉴》》胸满辨析胸满辨析解解 析析病病者者如如热热状状，，烦烦满满，，口口干干燥燥而而渴渴，，其其脉脉反反无无热热，，此此为为阴阴伏伏，，是是瘀瘀血血也也，，当当下下之之 (十十一一) )•本本条论述瘀血化热的脉证和条论述瘀血化热的脉证和治法。

治法提提 要要 主症：（主症：（与瘀血本证对比，见下页图与瘀血本证对比，见下页图）） 病机病机：瘀血日久，郁而化热据其脉证，：瘀血日久，郁而化热据其脉证， 说明热不在气分，说明热不在气分，而而深伏于深伏于阴分，阴分， 血血属阴，故名阴伏属阴，故名阴伏 治法治法：： 攻下瘀血攻下瘀血 方药方药：（鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、下瘀血汤）：（鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、下瘀血汤）解解 析析 瘀血本证瘀血本证•胸满，腹满胸满，腹满•唇痿，舌青唇痿，舌青•口燥，但欲漱水口燥，但欲漱水不欲咽不欲咽•无寒热无寒热•脉微大来迟脉微大来迟 瘀血化热证瘀血化热证•如热状如热状•烦满烦满•口干燥而渴口干燥而渴•其脉反无热其脉反无热 此为阴伏此为阴伏解解 析析瘀血舌象瘀血舌象涩脉涩脉———— 主波波幅正常或稍低，升支上升速度缓慢，主波波幅正常或稍低，升支上升速度缓慢，流入时间流入时间0.090.09～～0.160.16秒，主波角增宽，秒，主波角增宽，2828°°～～5050°°，重搏波与潮波不明显或消失。

重搏波与潮波不明显或消失 瘀血脉象瘀血脉象瘀血病机瘀血病机•瘀血瘀血 阻滞气机阻滞气机•瘀血瘀血 新血不生新血不生•瘀血瘀血 津不上承津不上承•瘀血瘀血 瘀而化热瘀而化热解解 析析•火劫致惊火劫致惊——桂枝救逆汤（桂枝救逆汤（1212）） •水饮致悸水饮致悸——半夏麻黄丸（半夏麻黄丸（1313））•虚寒吐血虚寒吐血——柏叶汤柏叶汤——温中止血（温中止血（1414））•热盛吐衄热盛吐衄——泻心汤泻心汤——清热泻火（清热泻火（1717））•虚寒便血虚寒便血——黄土汤黄土汤——温脾摄血（温脾摄血（1515））•湿热便血湿热便血——赤小豆当归散赤小豆当归散——清热利湿（清热利湿（1616））•瘀血本证瘀血本证————（（1010））•瘀血化热证瘀血化热证————可下之（可下之（1111））小结小结1.1.掌握吐、衄、下血的辨证掌握吐、衄、下血的辨证 治疗2.2.瘀血的典型脉证是什么？瘀血的典型脉证是什么？思考题思考题。