医院护理安全警示教育.ppt

医院护理安全警示教育护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡护理安全概念医院护理安全警示教育护理安全护理安全是护理高质量的基础是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键是护理优质服务的关键 认识护理安全医院护理安全警示教育因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件何为护理不良事件何为护理不良事件医院护理安全警示教育事件事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开早晨打开早晨6点护士巡视病房，发现紫点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。

医院要求赔偿医院护理安全警示教育分析原因：分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适紫外线的开关安装的位置不合适2、护士巡视不到位护士巡视不到位3、护士的安全意识不强护士的安全意识不强医院护理安全警示教育事件事件2：一患者做：一患者做B超检查显示有超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术晨会点行导尿术晨会8点护士交班说：点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出交患者行导尿术后无尿液排出交班后到患者床前查看，发现尿管班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液检查后发现导和尿袋内无尿液检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出尿液顺利排出医院护理安全警示教育分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作护士未按操作规程进行操作2、操作结束后，未有尿液排出，应、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因查找原因3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常病情异常医院护理安全警示教育事件事件3：： 患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

液体后给患者解释，并重新进行输液医院护理安全警示教育分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对护士未做好三查七对2、护士未执行操作流程护士未执行操作流程医院护理安全警示教育输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写护士抄写巡视卡巡视卡 →治疗班护士查对姓治疗班护士查对姓名、药物，配制药液名、药物，配制药液 → 责任护士再次查责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间上签名，注明时间 → 护士更换液体，护士更换液体，每每瓶要签名瓶要签名注明时间注明时间 → 液体滴完，查看巡液体滴完，查看巡视卡，拔针视卡，拔针医院护理安全警示教育事件事件4：一位甲状腺术后的病人，：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上护士承担所有的责任死于床上护士承担所有的责任医院护理安全警示教育分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

错误的医嘱2、未及时巡视病房未及时巡视病房医院护理安全警示教育 事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏结果“阴性”按医嘱为病人静点青霉素扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗结果无效死亡家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡医院护理安全警示教育 提示：在青霉素过敏试验提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有结果阴性的人群当中，仍然有7%的人的人有发生过敏性休克的可能有发生过敏性休克的可能医院护理安全警示教育 事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。

结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号医院护理安全警示教育 提示：护士有职业护士证不提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了 保护自己是最重要的 医院护理安全警示教育 事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况医院护理安全警示教育 教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场医院护理安全警示教育海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。

海恩法则指出行安全的法则海恩法则指出: 每一起严每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患起事故隐患 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也的规章，在实际操作层面，也无法取代人无法取代人自身的素质和责任心自身的素质和责任心医院护理安全警示教育1、、2010年年6月月29日上午，日上午， 常州一家医院一名护士在给常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡护士未做好三查七对护士未做好三查七对2、有一位无名高热病人，极度衰竭，、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质恶液质”状态一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射一位老一点的护士值班护士说：医生，请你写上剂量。

一位老一点的护士值班护士说：医生，请你写上剂量医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注的冬眠灵给病人肌肉注射结果病人血压下降，再也没升上来结果病人血压下降，再也没升上来医院护理安全警示教育3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来女点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子过了一会儿，另外一孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一静点输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢从此，女孩失去了右手从此，女孩失去了右手。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死原因是护士交班内容不全不细婴儿被烤死原因是护士交班内容不全不细 医院护理安全警示教育5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡原因是护士没有及时告知家属，没病人意外死亡原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施有采取任何措施6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式走快捷方式”，，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错采取的改正只用手掌无用手肘试水温，铸成大错采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员及监督年资较浅护理人员医院护理安全警示教育 事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象医院 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。

烫伤面积为7% 小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤医院护理安全警示教育护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够2、护理人员理论知识和操作技能欠缺3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）4、医患沟通、护患沟通不到位5、其他因素医院护理安全警示教育1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量从中应该吸取的经验和教训医院护理安全警示教育6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度实在忙不过来时，请家属协助观察8.对你记录的每个数据负责9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。

10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！医院护理安全警示教育11.不要为任何人注射来源不明的药物12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点个数”14.牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对医院护理安全警示教育根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还不知道还有液体，没找到，为什么有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

人人都会，都按规范的去做医院护理安全警示教育护士安全行为准则十不查对、十不执行：十不查对、十不执行：1、医嘱不、医嘱不“三查八对三查八对”不执行2、口头医嘱不复述两遍不执行口头医嘱不复述两遍不执行3、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行4、服药、注射、输液有疑问不查询不执行服药、注射、输液有疑问不查询不执行5、药物质量、标签、有效期不检查不执行药物质量、标签、有效期不检查不执行6、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行药物的作用配伍禁忌不清楚不执行7、易过敏的药物不做过敏试验不执行易过敏的药物不做过敏试验不执行8、集体摆药不经两人核对不执行集体摆药不经两人核对不执行9、使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行10、输血不经两人核对不执行输血不经两人核对不执行医院护理安全警示教育护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成医院护理安全警示教育安全警示语一提高：一提高： 提高对病人的生理、提高对病人的生理、心理、社会、精神、文心理、社会、精神、文化等全方位的整体护理化等全方位的整体护理水平。

水平医院护理安全警示教育安全警示语四不准：四不准：1、不准在护士站扎堆聊天，看与护理、不准在护士站扎堆聊天，看与护理无关的书籍无关的书籍2、不准在工作时间谈恋爱，带小孩不准在工作时间谈恋爱，带小孩3、不准在工作场所内大声喧哗，听音、不准在工作场所内大声喧哗，听音乐4、不准以任何理由顶撞或态度生硬地、不准以任何理由顶撞或态度生硬地对待病人及家属对待病人及家属医院护理安全警示教育安全警示语七主动：七主动：1、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁2、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职工、陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助工、陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助3、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇报4、主动向医生报告病人病情主动向医生报告病人病情5、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用药、治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）药、治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）6、主动向病人及家属征求意见主动向病人及家属征求意见。

7、主动护送病人出院主动护送病人出院医院护理安全警示教育安全警示语十个一句：十个一句：入院时多介绍一句，以减少病人的紧张入院时多介绍一句，以减少病人的紧张操作时多说一句，让病人感到放心操作时多说一句，让病人感到放心晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心手术前多解释一句，以解除病人恐惧手术前多解释一句，以解除病人恐惧手术后多安慰一句，让病人感到亲切手术后多安慰一句，让病人感到亲切医院护理安全警示教育安全警示语发药时多嘱咐一句，让病人服药安心发药时多嘱咐一句，让病人服药安心送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑失望消极时多鼓励一句，让病人增加信失望消极时多鼓励一句，让病人增加信心宣教时多重复一句，让病人记得准确宣教时多重复一句，让病人记得准确出院时多关照一句，使病人感到温馨出院时多关照一句，使病人感到温馨医院护理安全警示教育。