结直肠癌诊疗共识指南概要.pptx

2012 ESMO结直肠癌诊疗共识指南概要结直肠癌肝转移部分2012年10月 Annals of Oncology欧洲肿瘤内科学会简介• 欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology， ESMO）是欧洲领先的专业组织，致力于推进肿瘤医学专业，以多学科的方法来促进癌症的治疗和护理• 作为一个非盈利组织，自1975年成立以来，EMSO一直以推动癌症护理和治疗为使命ESMO指南：证据和推荐证据级别I至少一个设计良好（偏倚可能性小）的大型RCT或涉及多个同质高质量RCT的Meta分析IIRCT规模较小、可能具有偏倚的大型RCT（试验设计较差）、该类试验的meta分析或基于有明确异质性RCT的meta分析III前瞻性队列研究IV回顾性队列研究或病例对照研究V未设对照的研究、病例报告或专家观点推荐等级（GRADE评价体系）A有力证据证明有效且伴临床获益，强烈推荐B有力或中等证据有效，但临床获益有限，一般推荐C无充分证据证明有效或临床获益不大于风险或缺点（不良事件、费用等），选择性推荐D中等强度证据证明无效或不良预后，一般不推荐E有力证据证明无效或具有不良预后，不推荐NCCN证据和共识的分类1 类：推荐基于高水平证据，对干预的适用情况NCCN达成统一的共识。

2A类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况NCCN达成统一的共识2B类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况NCCN有共识（不统一）3 类：推荐基于任何级别证据，对干预的适用情况NCCN有较大分歧ESMO 2012 CRC诊疗共识内容1 介绍2 流行病学3 遗传性结直肠癌的诊断、治疗和咨询4 结直肠癌预后因素5 结直肠癌预测因子 6 直肠癌7 结肠癌8 可切除性肝和/或肺转移9 晚期患者的一线治疗 10 随访组别临床表现治疗目标组 0可完全切除(R0切除)的肝和/或肺转移治愈，降低复发风险组 1不可R0切除的肝和/或肺转移，化疗后可能可切除最大程度缩小瘤体组 2多发性转移，进展迅速和/或有肿瘤相关症状尽快获得缩小瘤体的临床效果, 控制疾病进展组 3多发性转移，无法手术切除，起始无症状，侵袭性疾病少防止疾病进一步进展2012 ESMO 共识：一线治疗临床分组缩小肿瘤为其 首选目标《结直肠癌》表17直肠癌伴同时性可切除转移瘤的治疗《结直肠癌》P22页直肠癌伴同时性不可切除转移瘤的治疗《结直肠癌》P23同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理• 肝和/或肺转移灶可R0切除(组 0)•转移灶初始可R0 切除时，根据EORTC 40983 的试验结果，则无论 原发灶情况如何均可考虑进行围手术期化疗（术前、术后各3 个月 FOLFOX 化疗）[Ⅱ，B]。

•原发肿瘤为局部晚期（≥T3，或N+）：应该使用如下治疗模式：先 FOLFOX 进行3 个月初始化疗，并依据疾病分期进行局部治疗（或顺 序相反），然后手术切除原发病灶（分期或同期手术），术后再给予 3个月FOLFOX 的术后化疗[Ⅴ，B]•原发肿瘤为早期（＜T3N0）：可以考虑原发及转移病灶切除后，给 予总计6 个月FOLFOX 的术后化疗，如果需要（如CRM+等情况）， 可根据分期进行术后局部治疗[Ⅴ，B]《结直肠癌》P23同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理• 化疗后潜在可切除的转移灶(组 1)•对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案[IV,A]• 不可切除的转移灶(组 2/3) 和组1未转为可切除的转移灶治疗目标是姑息治疗，化疗方案的选择也应以此为目的除非情况紧急，否则应尽量避免对原发瘤进行根除性和毁损性手术CRT或5X5放疗也应限制在局部肿瘤无法控制的情况时使用【V,B]《结直肠癌》P23同时性转移性结肠癌的治疗流程图《结直肠癌》P29同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理• 肝和/或肺转移灶可R0切除(组 0)•EORTC40983 试验结果显示，不管原发肿瘤情况如何，均应对转移灶初始可 R0 切除的患者进行围手术期化疗（FOLFOX 化疗，术前和术后各3 个月） [91] [II, B] 。

•或者可考虑在原发灶和转移灶切除术后给予6 个月的FOLFOX 辅助治疗尚未发现FLOFOX 疗效的相关数据此种情况下使用FOLFOX 仅有来源于 FOLFOX 在围手术期化疗的潜在价值的间接证据支持[V, C]•2 个小规模随机试验结果显示5-FU辅助化疗无显著获益• 化疗后潜在可切除的转移灶(组 1)•对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案[IV,A]《结直肠癌》P29同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理• 不可切除的转移灶(组 2/3) 和组1未转为可切除的转移灶•应选择创伤尽可能小的治疗，首选无创治疗 [V, C]•在原发肿瘤无症状，但有不可切除的全身性病灶患者中，是否应对原 发肿瘤进行预防性切除仍然存在争议•与会人员均同意在原发瘤无症状的转移结肠癌患者的初始治疗应为化 疗 [V, C]•有症状的结肠原发肿瘤，局部处理（例如支架植入、造口术）或切除 可在开始时进行；但是直接化疗是更有效的消除肿瘤相关局部症状的 措施[V, C]《结直肠癌》P30可切除肝/肺转移瘤的治疗新辅助化疗转化化疗《结直肠癌》P31可切除肝和/或肺转移瘤的治疗 • 可切除肝转移瘤的治疗•根据目前的标准，初始可切除的患者应接受围手术期的化疗。

•如果可行，也可以立即手术[IV, C]• 预后良好，单个小（<2cm）的肝转移灶的患者可考虑直接手术，但推荐这类患者在术 后进行6 个月的FOLFOX 化疗[III, B]•初始R0 切除前没有进行术前化疗：o 应进行6 个月FU+奥沙利铂辅助治疗（专家意见）[V, B]； o 也可采用FU 单药治疗，主要用于存在奥沙利铂禁忌症的患者[V,B] •化疗后完全缓解（CR）对肝转移灶的预后是非常重要的，但应该在转移灶消失前进行 切除，避免CR 发生[126, 127]因此应进行影像学的密切随访并进行多学科讨论• 可切除肺转移瘤的治疗•局限性肺转移患者的预后与肝转移患者类似，手术切除后5 年存活率为25-35%[135]•尽管尚无围手术期治疗预后的相关前瞻性研究数据，应考虑借鉴可切除性肝转移的治 疗方法 [IV, B]《结直肠癌》P31晚期疾病的一线治疗：何时进行强化治疗?强化治疗 （组 1 ）中度强化治疗（组 2 ）否否否否 否是是 是是患者能否承受高强度化疗?A 化疗后潜在可切除 ？患者是否能够承受大型手术?B出现症状或前兆 ? 肿瘤快速进展?C极晚期/大块病灶 ?非强化/序贯治疗（组 3）患者能否耐受高强度化疗?是 是否图7：为确定治疗目标/分组的因素分级结构图药物选择《结直肠癌》P34• 双药化疗：一线治疗可选用氟尿嘧啶（5-FU/FA），伊立替康和 奥沙利铂。

5-FU 最好是24-48h 持续注射，两周一次，或 者口服前体药物（如卡培他滨，UFT，S1）• 三药化疗：基于目前的数据，意大利的FOLFOXIRI 方案应该是目 前最好的三药联合化疗方案[II, B]•西妥昔单抗联合FOLFIRI 或FOLFOX以及帕尼单抗联合FOLFOX均可增加反应率，尤其当病灶局限于肝部时，可以提高PFS和OS165–170•基于抗-EGFR抗体的三药化疗在高强度化疗和需要诱导病情缓解时有优势，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导肿瘤反应的情况•CRYSTAL的亚组分析和CELIM研究提供了更多的有利于围手术期使用西妥昔单抗的数据171, 172•西妥昔单抗或帕尼单抗都可与FOLFIRI或FOLFOX联用 165, 168, 174 [I, A]药物选择--与靶向药物联用《结直肠癌》P36药物选择--与靶向药物联用•虽然IFL 方案（推注5-FU、亚叶酸和伊立替康）联合贝伐珠单抗后可 将ORR 提高10%、显著延长PFS 和OS，但贝伐珠单抗与尿嘧啶及奥 沙利铂联合却不能提高缓解率 •尚没有FOLFIRI 联合贝珠单抗治疗的III 期随机试验数据，因此，该治 疗方案中贝伐单抗对RR、PFS 及OS 的影响还不清楚。

•贝伐珠单抗与XELOX 或FOLFOX 联合使用时表现不同，就PFS 而言 与XELOX 联用更有效，但在OS 上二者没差别•在需要肿瘤缩小的患者中，以贝伐珠单抗为基础的三药疗法并不是首 选 [I, C] 《结直肠癌》P35药物选择--新型靶向药物•AfliberceptFOLFIRI 联合阿柏西普作为二线治疗，可显著提高缓解率，并延 长PFS 和OS，包括前期贝伐珠单抗治疗失败的患者但作为一线用药疗 效较差（AFFIRM 试验）• Regorafenib是双靶向VEGFR2-TIE2 的酪氨酸激酶抑制剂，与安慰剂比较，单 药用于三线治疗/挽救性治疗时可以显著延长PFS 和OS 《结直肠癌》P36表18 根据临床组别和分级（基于治疗目的、 可获得的数据及专家推荐）的一线治疗选择分 组KRAS野生型推荐等级aKRAS突变型推荐等级a1FOLFIRI+Cet FOLFOX+Pan/Cet FOLFOX/XELOX+Bev FOLFOXIRI FOLFIRI/XELIRI+Bev FOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+++ +++ ++(+) ++(+)b ++(+) c + + +FOLFOX/XELOX+Bev FOLFOXIRI FOLFIRI/XELIRI+Bev FOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+++ ++(+) b ++(+) c + + +2FOLFIRI+Cet FOLFOX+Pan FOLFOX/XELOX+Bev FOLFIRI/XELIRI+Bev FOLFOXIRI FOLFOX+Cet FOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+++ +++ +++ ++(+)c +(+) b +(+) + + +FOLFOX/XELOX+Bev FOLFIRI/XELIRI+Bev FOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI FOLFOXIRI IRIS+++ ++(+)c ++ ++ ++b +3FUFOL/Cape (mono) FUFOL/Cape+Bev XELOX/FOLFOX FOLFIRI/XELIRI IRIS Cet/Pan (mono) 观望等待 三药化疗 (+/-Bev or Cet/Pan) +++ +++ ++ ++ + (+) + 特定患者d + 特殊情况选择eFUFOL/Cape (mono) FUFOL/Cape+Bev XELOX/FOLFOX FOLFIRI/XELIRI IRIS 观望等待 三药化疗 (±Bev) +++ +++ ++ ++ + + 特定患者d + 特殊情况可选择 e一线治疗方案取决于既定的治疗策略。

该提议得到了大多数参与者的认可Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:2479–2516a. 共识推荐，但应根据 个体主客观情况修改b. FOLFOXIRI:仅有试 验结果相互矛盾的两 个小规模III期试验结 果c. 无FOL(XEL)IRI+Bev 的随机试验数据d. 肿瘤负担小，无症状 ，惰性疾病患者可选 ：密切控制至确定进 展（不是至出现症状 ）e. 3组患者但是出于特 殊原因，需要（而且 能耐受）更强烈的治 疗 XELIRI： 卡培他滨 +伊立替康 IRIS： 伊立替康+S1 表18 根据临床组别和分级（基于治疗目的、可 获得的数据及专家推荐）的一线治疗选择分组KRAS野生型推荐等级aKRAS突变型推荐等级a1FOLFIRI+Cet FOLFOX+Pan/Cet FOLFOX/XELOX+Bev FOLFOXIRI FOLFIRI/XELIRI+Bev FOLFOX/XELOX FOLFIRI/XELIRI IRIS+++ ++。