内科3-2-心力衰竭.ppt

第二节心力衰竭 病人的护理心力衰竭的定义l心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病 导致心功能不全（cardiac insufficiency）的 一种综合征指在有适量静脉血回流情况下 ，因心脏收缩及（或）舒张功能障碍，心排 血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状 态，以心排血量不足、组织血流灌注减少， 导致肺循环和体循环静脉瘀血及血液灌注不 足，而引起一系列临床症状和体征的病理生 理综合征一）病因－1、诱因（1）原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗 死 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢性疾病：如糖尿病、维生素B1缺乏及心肌 淀粉样变性 （2）容量负荷过重 1）压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄 、肺动脉高压、肺动脉狭窄等 2）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、左 、右心或动脉分流性先天性心血管疾病（间隔缺损、 动脉导管未闭等） （一）病因－2、诱因1、感染 呼吸道感染、感染性心内膜炎等 2、心律失常 心房颤动等 3、血容量增加 如输入钠盐过多，静脉输液过多、过 快 4、过度体力劳累或情绪激动 如妊娠后期及分娩过程 、暴怒等。

5、治疗不当 不恰当停用洋地黄或降压药等 6、原有心脏病变加重或伴有其他疾病 如冠心病发生 心肌梗死，风心病出现风湿活动、合并甲状腺功能 亢进或贫血等二）病理生理－心脏代偿机制1、代偿机制 （1）Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血容量增多，心 室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心 脏作功量 （2）心肌肥厚：心脏后负荷增加时常以心肌肥厚作为 主要代偿机制 （3）神经体液的代偿机制1）交感神经兴奋性增强――心率加快2）肾素－血管紧张系统（RAS）激活（二）病理生理－各种体液因子的改变2、心力衰竭时各种体液因子的改变 （1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）增加：其生理 作用为扩张血管、增加排钠，对抗肾上腺素、肾素 －血管紧张素等的水钠潴留效应分别由储存在心 房和心室，心衰时，其分泌量随心房和心室压力的 改变 （2）精氨酸加压素（AVP）：由垂体分泌，具有抗利 尿和周围血管收缩的作用 （3）内皮素：具有很强的收缩血管的作用二）病理生理－舒张功能不全、心肌损害和心室重构 3、关于舒张功能不全 （1）主动舒张功能障碍：Ca++不能及时地被 肌浆网回摄及泵出胞外。

（2）心室肌的顺应性减退及充盈障碍 4、心肌损害和心室重构 如原发性心肌损害和心室负荷过重使心 脏功能受损，导致心室扩大和心室肥厚等各 种代偿性变化三）心力衰竭的类型l根据心力衰竭的发展过程，可分为急性 心力衰竭和慢性心力衰竭两种l按症状和体征可分左心衰竭、右心衰竭 或全心衰竭l心排血功能不全引起的心力衰竭也称泵 功能衰竭，主要用于急性心肌梗死四）心功能分级（1）1、美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案 ，主要根据病人能否胜任体力活动的程度可将心功能分为四级 即： Ⅰ级：病人患有心血管疾病但活动量不受限，平时一般活动不引 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛 Ⅲ级：心脏病病人的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引 起上述症状 Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心 衰的症状，体力活动后加重四、心功能分级l以美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级方案， 主要是根据患者的活动能力划分为4级级别日常活动 Ⅰ级无心衰症状Ⅱ级日常活动出现心衰症状（疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛），休息时无自觉症 状Ⅲ级低于日常活动且出现心衰症状Ⅳ级休息状态下出现心衰症状，体力活动后 加重（四）心功能分级（2）1994年美国心脏病学会（AHA）对心功能分级方 案再次进行修订时，采用并行的两种方案。

第1种即 上述四级分级法，第2种是客观评估，即根据客观检 查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等检 查来评估心脏病变的严重程度，并分为A、B、C、D 四级：A级：无心血管疾病的客观依据依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现l各种检查中的轻、中、重的判定完全由医生根据客观 检查的指标作出判定，如有一患有二尖瓣狭窄病人， 活动能力明显减退，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄， 其心功能可判定为Ⅲ级C四）心功能分级（3）l6分钟步行试验 测定病人6分钟的步行距离 心功能判断－－6分钟的步行距离（米） （1）重度心功能不全＜150米 （2）中度心功能不全150－425米 （3）轻度心功能不全426－550米一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭的定义l慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下 ，由于原发性心脏损害或心室负荷过重，引 起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的 临床综合征其特征为肺循环淤血、体循环淤血和组织 灌注不足 慢性心力衰竭的疾病概要（一）流行病学l是大多数心血管疾病的最后归宿，也是最主 要的死亡原因据美国2001年统计，全美有 500万心衰病人，年增长率为50万，年死亡 率为30万。

引起心衰疾病的构成比，西方国 家以高血压、冠心病为主我国过去以风心 病为主，但近年有所下降而高血压、冠心病 的发病比例显著升高 （一）左心衰竭以肺循环淤血和心排血 量降低表现为主1、左心衰竭－－症状（1）程度不同的呼吸困难1）劳力性呼吸困难2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难4）急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、头晕、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状1、左心衰竭－－体征（1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征1）原有心脏病体征2）交替脉3）肺动脉瓣区第二心音亢进4）舒张期奔马律二）右心衰竭－－症状以体循环淤血的表现 为主2、右心衰竭－－症状（1）消化道症状胃肠道及肝淤血引起－－腹胀、食欲不 振、恶心、呕吐等 （2）劳力性呼吸困难1）继发于左心衰的呼吸困难业已存在 2）单纯右心衰竭为分流性先天性心脏 病或肺部感染疾患所致2、右心衰竭－－体征（1）心源性水肿：水肿首先出现于身体最低垂部位 ，常为对称性可压陷性 （2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝 －颈静脉反流征阳性 （3）淤血性肝肿大 （4）心脏体征1）原有心脏病体征2）三尖瓣相对关闭不全－－反流性杂音3、全心衰竭（1）右心衰竭继发于左心衰竭而形 成全心衰竭－肺淤血症状反而有所减轻。

（2）扩张性心肌病等表现为左、右 心室同时衰竭者－－肺淤血征不很严重，左心衰竭的主要表现为心排血量减少的相关症状和体征三）实验室检查（1）1、胸部Ｘ线检查 （1）心脏扩大：左心衰竭示左室或左房扩大，肺瘀血 、间质性肺水肿、肺泡水肿等肺静脉压增高的表现 右心衰竭继发于左心衰竭后时，心脏向两侧扩大 单纯右心衰竭者，可见右房及右室扩大，肺野清 晰由慢性肺心病所致的右心衰竭，有肺气肿、肺 纹理粗乱及支气管感染征象 （2）肺淤血征象：早期肺静脉压升高可有肺门血管影 增强；Kerley B线是肺小叶间隔内积液的表现，是 慢性肺淤血的特征性表现；急性肺水肿时肺门呈蝴 蝶状，肺野可见大片融合的阴影三）实验室检查（2）2、心电图检查 可有心房、心室肥大，心律失常 ，心肌梗死等原发心脏病变V1导联 P波的终末向量（V1Ptf）可间接反映 左心、左室的负荷，若V1Ptf值＜－ 0.03mmsec，提示早期心力衰竭存在 三）实验室检查（3）3、超声心动图 利用二维、多普勒超声技 判断心脏的收缩和舒张功能 （1）能准确地提供各心腔大小变化及心 瓣膜结构与功能情况 （2）能估计心脏的功能三）实验室检查（4）4、放射性核素检查放射性核素心池显影除有助于判断心室腔的大小外，还可 以通过记录放射性活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以 反映心脏的舒张功能。

5、心－肺吸氧运动试验在运动状态下测定病人对运动的耐受量、可测定心脏的 功能状态 6、有创伤性血流动力学检查（心导管检查）将漂浮导管经皮静脉穿刺送至右房、右室、肺动脉，可 测定毛细血管楔压PCWP）、心排血量（CO）、心脏指数（ CD）、中心静脉压（CVP）及血氧含量其中PCWP反映左 心功能状况，CVP反映右心功能状况三）实验室检查（5）7、实验室检查 右心或全心衰竭时出现： （1）水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 （2）房钠肽（ANF）和脑钠肽（BNP）的血浆浓度升高，与心力衰竭程度呈正相关，晚期可降低 （3）尿比重增高，有管型尿 （4）血清胆红素、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及 血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）略增高 （5）轻度氮质血症相关链接l估计颈 静脉压 力相关链接l中心静脉 压监测（ CVP）相关链接l肺 动 脉 导 管心脏指数的 电脑仪器肺小动脉楔 压（PCWP ）测量（四）慢性心衰的治疗（二）慢性心衰的治疗1、治疗原则缓解症状；提高病人的运动量 ，改善生活质量；防止心肌损害加 重；降低死亡率 2、病因治疗 （1）基本病因的治疗 （2）消除诱因 3、一般治疗 （1）休息 （2）控制钠盐摄入（四）慢性心衰的治疗－利尿剂4、药物治疗一般将利尿剂、血管扩张剂和洋地黄为 治疗心力衰竭的“三大法宝”。

（1）利尿剂：能消除或减轻水肿，减少过多 血容量，使心负荷减轻，改善心功能适用 于淤血性肝肿大、水肿、或左心衰竭伴有肺 底湿罗音者常用有利尿剂有：（四）慢性心衰的治疗－利尿剂1）噻嗪类利尿剂：为中效利尿剂以氢氯噻 嗪为代表，作用于远曲小管抑制钠的再吸收 l轻度心衰可首选 此药，25mg，2次／周 或 隔日服1次，这种服法可不用补充钾盐，对 较重病人可增至每日75～100mg，同时补充 钾盐l其不良反应有低钾低氯血症、血糖和血尿酸 升高，故糖尿病及高尿酸血症者忌用四）慢性心衰的治疗－利尿剂2）袢利尿剂：以呋噻咪为代表，作用于Henle 袢的升支，在排钠的同时也排钾l口服用20mg，2～4小时达高峰，对重度心 衰者的用量可增至100mg， 2次／日如效 果仍不佳时可用100mg静注，2次／日l低血钾是此类利尿剂的主要不良反应，应注 意补钾四）慢性心衰的治疗－利尿剂3）保钾利尿剂 a、螺内脂：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用使 钾离子吸收增加，同时排钠利尿常用20mg，3～4 次／日 b、氨苯喋啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利 尿效果不强常用50～100mg ，2～3次／日螺内 脂和氨苯喋啶的单独使用作用较弱，且有血钾升高 ，常与排钾利尿剂合用，肾功能不全伴尿少病人忌 用。

c、阿米诺利（amiloride）：作用机制与氨苯喋啶同， 但利尿作用强而保钾作用弱，可单独用于轻度心衰 病人，5～10mg，2次／日保钾利尿剂可产生高血 钾，与排钾利尿剂联合使用时，发生高血钾的可能 性不大，但不能同时服用钾盐四）慢性心衰的治疗－利尿剂l利尿剂常与洋地黄类药合用作为心衰的基础治疗药物 利尿剂增加肾对钾与镁的排泄，反复应用会引起低 血钾和低血镁，导致室性心律失常和诱发洋地黄中毒 l使用利尿剂时应注意：①使用控制症状的最低剂量，间歇用药，使机体 在利尿后有一个恢复与平衡②利尿期间需记录出入量，体重变化及随访电解 质和肾功能③联合用药，可减少不良反应并增强利尿作用， 如失钾利尿剂和潴钾利尿剂合用四）慢性心衰的治疗－ 扩血管药物（2）血管紧张素转换酶（ACE）和血管紧张 素抑制剂 1）作用机制：抑制肾素－血管紧张素系统； 抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的 前列腺素生成增多 2）常用药物1）ACE：卡托普利、苯那普利、培哚普利2）AT1：氯沙坦、缬沙坦（四）慢性心衰的治疗－正性肌力药（3）常用正性肌力药物有：洋地黄 制剂，此外尚有多巴酚丁胺、磷酸 二脂酶抑制剂（如氨力农、米力农 等）等。