连续性肾脏替代治疗（CRRT）的护理.ppt

连续性肾脏替代治疗（CRRT）的相关知识 总医院肾内科 傅胜惠相关知识l连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念lCRRT管路的护理lCRRT的基本操作lCRRT的报警监测CRRT基本概念lCRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技术CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……lCBP：连续性血液净化 2000年提出l1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CRRT水和溶质清除原理l清除水 超滤 Ultrafiltration l清除溶质 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption影响超滤的因素l半透膜两侧压力梯度差（TMP） 压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 l透析器特性（膜超滤系数、膜面积） UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超滤系数、A：膜面积CRRT溶质清除原理l清除溶质 Diffusion Convection AdsorptionEfficient for removing small moleculesl小分子物质血液浓度高l膜内外浓度差大l小分子物质易于扩散l相同膜对小分子物质阻力小不同物质的分子量l小分子物质：分子量＜500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180l中分子物质：分子量500~5000 绝大多数炎症介质 多肽 778 维生素B⒓ 1355 胰岛素 5200l大分子物质：分子量＞5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌红蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000~225000 IgG 160000影响弥散作用的因素l1.血流速 QBl2.透析液流速 QD影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法：l 选择一块更易于溶质通过的薄膜l 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动，“溶剂拖移” 血滤器l通量（fulx） 指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf）来定义 Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器 Kuf＞20ml/h/mmHg 低通量滤器 Kuf＜10ml/h/mmHgl通透性（permeability） 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/minAdsorptionl有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜l发生在膜表面的吸附l如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 有饱和性CRRT特点l稳定的血流动力学l持续稳定的控制氮质血症和水电∕酸碱平衡l能够不断清除循环中的毒素或中分子物质l按需提供营养补充和药物治疗CRRT病理生理指征1.液体过负荷-保持水平衡2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5.容量治疗受限-营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应-清除或吸附炎症介质8.中毒-清除毒物或药物9.恶性高热-降温CRRT临床指征l血流动力学不稳定的ARFl严重的SIRS-重症胰腺炎，烧伤l重症感染和感染性休克lMODS与ARDSl水中毒与急性肺水肿l顽固性心衰l中毒l恶性高热l容量治疗受限的ARF∕CRFCRRT会带来某些并发症l血栓血栓l出血：血液通路建立与拔除；抗凝出血：血液通路建立与拔除；抗凝l感染和败血症感染和败血症l生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应l低温低温l营养丢失营养丢失l血液净化不充分血液净化不充分l低血压，低血容量低血压，低血容量CRRT临时管路建立lCRRT理想血管通路l置管部位的选择及并发症l导管置入l血管通路性能（血流量的保证以及再循环率）理想临时血管通路需具备的条件l能在床旁简单、迅速置入l使用简单安全l无严重并发症l能提供充足的血流量（100~400ml∕min）l生物相容性好l再循环率低临时血管通路的模式（1）l动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环l缺点：效率低（平均动脉压8~12kPa,流量50~120ml∕min）l并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血） 目前很少应用临时血管通路的模式（2）l静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环l优点： 效率高 并发症相对少 广泛应用于临床临时血管通路的建立l直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况l中心静脉置管 满足理想血管通路的条件—目前最常用置管部位的选择l1.颈内静脉 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚l2.股静脉 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症 缺点：活动受限制l3.锁骨下静脉 优点：解剖标志清楚，便于固定 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄置管部位的选择lICU中常用股静脉： 1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：根据患者的情况选择l颈内静脉：股静脉局部有损伤l股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时CRRT管路的护理l管路护理的重要性l规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套管路护理的重要性l保证治疗进行的前提l减少感染等并发症的发生l避免更换管路导致对病情的影响l减轻患者的经济负担l减轻护士的工作量血管通路的护理l固定l感染控制l封管l功能评估固定l妥善固定l防止滑脱l避免扭曲l保持通畅感染控制l操作熟练者进行操作l血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊感染控制l无菌操作无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障感染控制l专管专用l加强监测l敷料的选择及更换敷料的选择及更换敷料选择： 透明、半透明聚氨酯敷贴 纱布：高热、出汗较多、渗血多更换时间： 透明敷贴：每周更换两次 纱布：两天更换一次 敷料潮湿，松动或受到污染应及时更换封管l封管液的配置 凝血功能正常：肝素=4ml 隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间l封管方法 正压封管导管功能评估上机前回抽导管l去除导管内肝素l确认是否通畅l血流量是否满足血滤要求 使用20ml空针连接动脉腔，在6sec内被充满，相当于血流量200ml/min导管功能异常处理 贴壁、引血不畅l调整病人体位l调整导管位置或方向l适当减低血流速度l动静脉反接 血栓形成l尿激酶溶栓l拔管血滤配套的管理l选择配套l正确安装l妥善连接l预防空气l预防凝血l感染控制CRRT基本操作l护理相关CRRT基础知识概述lCRRT流程及护理关注内容 1. 准备 2.连接 3.运转 4.结束治疗方式比较lSCUFlCVVHlCVVHDlCVVHDF滤器前稀释pre-dilutionl减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间l无抗凝治疗首选l可用较高的超滤率（增加置换量）l滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成分l清除效率比后稀释低30%滤器后稀释post-dilutionl滤器内血液浓缩，增加出现凝血治疗时间短l只可用较低的超滤率（置换量较少）l需要抗凝血（使用抗凝剂如肝素）l滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分l清除效率比前稀释治疗高30%流程（CRRT的主要环节）l准备、配套安装l连接（上机）l运转（运行中）l结束（下机）准备、配套安装l当病人确实需要行CRRT时l医生 开立医嘱l护士执行 确认 准备CRRT前准备—医护共同需要了解患者：综合评估，个体化护理–心：泵功能、容量–肺：呼吸、氧合–神经：神智、意识，原有疾病–胃肠道：饮食、排便–肾脏：原有功能、有无尿量–皮肤：局部、全身–精神心理 确认医嘱的所有项目l稀释法—配套选择时l置换液：品种或配方lCRRT模式l抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间l允许血流速度、冲洗频率及量l平衡要求物品准备—护士完成l专用机器l预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支l置换液：1~2袋l配套l抗凝剂（肝素盐水或低分子肝素）安装与预冲l从电源插头开始至开始治疗 应严格按机器指示的步骤进行，不可提前操作l顺序 可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧密l预冲 应充分排气，预冲完全，观察配套的情况，预防空气进入 管道连接l可靠、安全 护士操作，另一护士或医生检查l再循环率 导管尽量正接运行中平衡的控制（单位时间）l平衡=总入量（静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量）-总出量（尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed）lFluid Removed=滤出液（超滤液+透析液）-(置换液+透析液)参数调整l平衡设置l平衡调整l可以调整的参数 血流量 置换液速度 透析液速度 Fluid removed影响液体平衡的参数：Fluid removed低血压l原因 与引血有关，常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关l前兆表现 HR↑ 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解l处理 减慢速度、补液、升压药出血倾向l局部 穿刺点、皮肤、粘膜l全身 消化道 胃液：OB阳性、咖啡色、血性 大便：OB阳性、柏油样、血性 神经系统：神智意识的改变l处理 抗凝剂减量或停用内环境紊乱l表现 血糖↑ 电解质↓↑，变化过大 渗透压变化过大 血气：酸碱l处理 修改配方及CRRT方案低温l血液体外循环有关l保暖 暖风被 电热毯 管路加热确认治疗结束l如需要，为病人回血l断开病人l将配套从机器上撤下l使用历史信息 病人治疗终止下机l管道内血液处理l物品处理l导管护理CRRT报警：预兆与处理lCRRT报警源lCRRT常见报警l预兆及其处理l报警处理机器监测的项目l压力 传感器l容量、重量 称l气体 气泡捕捉器 设置允许范围——报警监测的压力l动脉压 Access pressurel滤器压 Filter pressurel静脉压 Return pressurel废液压 Effluent pressureCRRT常见报警l压力报警 动脉压 静脉压 其它压力 TMP △Pl空气报警 血液中有气泡 血液中有微量气泡l重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化治疗中的典型压力l动脉压 -50~-150mmHg l滤器压 +100~+250mmHg l静脉压 +50~+150mmHg l废液压 +50~-150mmHg 动脉压≤-350mmHg 动脉压力呈极端负压状态l原因 处理l动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续l动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套l导管在静脉内位置偏移 固定导管l病人身体移动 恢复，寻找舒适体位l血液流速过快感受器失灵 调整POD静脉压≥350mmHgl静脉压力呈极端正压状态l确认静脉管道未夹住或扭结 静脉管道内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵TMPl跨膜压，中空纤维膜两侧压力差lTMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压l正常范围 0~300mmHgTMP报警判断 TMP=（滤器压+静脉压）∕2-废液压 伪：压力壶膜复位 真：300~400mmHg 偏高TMP报警处理l减低置换液流速l减低病人脱水速率l增加血流速l增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗△P滤器下降压l△P=滤器压-静脉压l正常范围0~150mmHg 150~200mmHg 偏高报警预兆l压力 逐渐升高接近上下限 升高或减低的速度 升高或减低的幅度l设备异常声响（空转声、管道跳动）△P过高处理l200mmHg以上 考虑更换配套l处理：降低血流速（但仍＞100ml∕min）l无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗l当△P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓滤器阻塞判断标准 滤器凝血lTMP达到或超过 450mmHg l△P达到或超过 250mmHg空气报警：AIR IN BLOOD 原因l气泡l配套安装不够紧密l气泡捕捉器l其它：利器预防血液中有气泡l预冲时检查l更换置换液 针头斜面l置换液称 不能悬挂重物l冲洗时 不能离开其它报警l置换液空l透析液空l抗凝剂空l废液袋满l仪器晃动报警处理SOPl静音l检查原因l解除原因l继续小结lCRRT报警 报告危急情况 发出紧急信号l报警源 导管 设备 病人 lCRRT常见报警l理解CRRT,预防是最好的策略l报警处理：静音、检查、解除原因、继续谢谢！。