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第五章第五章 细菌感染细菌感染第四节 霍乱1概念概念 霍乱是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，发 病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹 泻的重要原因，属国际检疫传染病 在我国，霍乱属于甲类传染病 典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起严重的 脱水而导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭， 诊治不及时易致死亡2病原学病原学（一）分类WHO根据弧菌的生化性状，O抗原的特异性和致病性等不同，分为三个群：O1群霍乱弧菌：本群是霍乱的主要致病菌包括古典生物型霍乱弧菌和埃尔托生物型霍乱弧菌前者是19世纪致病的霍乱弧菌，后者是20世纪致病的霍乱弧菌又根据O抗原的不同分为三个血清型：小川型、稻叶型、彦岛型3非O1群霍乱弧菌：又称为不凝集弧菌（鞭毛抗 原与O1 群相同，菌体（O） 抗原不同，不被O1 群霍乱弧 菌多价血清所凝集）本群根 据O抗原的不同，可以分为 137个血清型（ O2 ~O138 ）， 一般无致病性，1992年孟加 拉霍乱流行通过检测为一新的 血清型 O139。

为近些年引 起霍乱的主要血清型不典型O1群霍乱弧菌：可被多价O1 群血清所凝 集，但其在体内外均不产 生肠毒素，故没有致病性4霍乱弧菌的分型霍乱弧菌霍乱弧菌O1O1群群非非O1O1群群不典型不典型O1O1群群古典生物型古典生物型埃尔托生物型埃尔托生物型O2 ~O138O1395（二）形态及染色为革兰染色阴性，呈弧形或逗点状杆菌，一般长约1.5~3.0um，宽0.3~0.4um，菌体尾端有一鞭毛，运动活泼，在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样O139 霍乱弧菌为格兰阴性弧菌，不具备非O1 群霍乱弧菌137个血清型的典型特征，该菌长2~3um，宽约0.5um，菌体单端有一根鞭毛，菌体外有荚膜678（三）培养特性 在普通培养基生长良好，属兼性厌氧菌在碱性环境中生长繁殖快，一般增菌培养用pH8.4~8.6的1%碱性蛋白胨水，可以抑制其他细菌生长 O139霍乱弧菌能在无氯化钠或30g/L氯化钠蛋白胨水中生长，而不能在80g/L浓度下生长。

9（四）生化反应O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖，不发酵阿拉伯糖O139型能发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖，产酸不产气，不发酵肌醇和阿拉伯糖10（五）抗原结构 霍乱弧菌有耐热的菌体（0）抗原和不耐热的鞭毛（H）抗原，主要用来分型和分群 霍乱弧菌的致病力包括：鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、粘附素，霍乱肠毒素、神经氨酸酶、血凝素及菌体裂解所释放的内毒素六）抵抗力 对干燥、加热和消毒剂均敏感一般煮沸1~2分钟，可杀灭0.2%~0.5%的过氧乙酸溶液可立即将其杀死正常胃酸中仅能存活5分钟.但在自然环境中存活时间较长O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长11流行病学流行病学1817年年 （一）传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源 重症病人吐泻物带菌较多，每毫升粪便含107~109弧菌，极易污染环境，是重要传染源 轻型病人（易被忽视）和无症状感染者（不易检出）作为传染源的意义更大近来认为动物（含水生物）作为传染源，值得重视二）传播途径（粪-口） 霍乱是胃肠道传播疾病，病人及带菌者的粪便和排泄物污染水源和食物后可引起传播或局部暴发流行其次日常生活接触和苍蝇亦起传播作用。

以经水传播最为重要12（三）人群易感性 人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多，而有临床症状的显性感染则较少病后可获一定免疫力，但持续时间短，亦有再感染报告四）流行季节和地区 在我国多为夏秋季流行，以7~10月为多流行地区以沿海一带，如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为多13（五）O139霍乱的流行特征 病例无家庭聚集性，发病以成人为主（可达74%），男性多于女性主要经水和食物传播 O139 是首次发行的新流行株，人群普遍易感 在霍乱地方性流行区人群或对O1 群霍乱弧菌有免疫力者，却不能保护免受O139 的感染现有的霍乱菌苗不能期望对新流行株（ O139 ）有任何保护作用14发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖（一）发病机制：15霍乱弧菌霍乱弧菌 胃酸胃酸＜＜10 8~9杀灭杀灭黏附小肠上皮细胞刷状缘大量黏附小肠上皮细胞刷状缘大量繁殖繁殖霍乱肠毒素霍乱肠毒素→致泻原因致泻原因B亚单位亚单位+GM1（宿主细胞膜受体）（宿主细胞膜受体）A亚单位亚单位进入肠黏膜细胞内进入肠黏膜细胞内A1片段抑制片段抑制GTP水解水解AC（腺苷酸环化酶）活性（腺苷酸环化酶）活性 ↑ ATP（（腺苷三磷酸）腺苷三磷酸）→cAMP环腺苷酸环腺苷酸↑肠腔内水、氯化物、碳酸氢盐肠腔内水、氯化物、碳酸氢盐↑ 肠粘膜隐窝细胞分泌肠粘膜隐窝细胞分泌↑ 绒毛细胞绒毛细胞 Na－－、、Cl －－吸收吸收↓　　　　　　　　杯状细胞杯状细胞黏液微粒黏液微粒↑米汤样、米泔样大便（失水、胆汁米汤样、米泔样大便（失水、胆汁↓））　　水样泻、呕吐水样泻、呕吐　脱水、休克　脱水、休克　电解质紊乱　电解质紊乱　酸中毒等　酸中毒等　　　　发发 病病 机机 制制16霍乱肠毒素致小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素致小肠过度分泌的机制结合结合神经节苷脂神经节苷脂GM1GM1毒素毒素A A由由5个结合部分个结合部分与与GM1结合结合由由A1A2两部分两部分A1A2A1具有酶的活性，经过一系列的反应，具有酶的活性，经过一系列的反应，结果促使结果促使ATP转变为转变为cAMP，刺激小肠，刺激小肠隐窝细胞大量分泌水及电解质，形成隐窝细胞大量分泌水及电解质，形成本病特征性的水样泻。

本病特征性的水样泻B17（二）病理生理1.水和电解质紊乱：患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解质大量丧失，导致水和电解质紊乱霍乱患者丢失的液体为等渗液体，但其中含钾的量约为血清钾的4~6倍而钠和氯则稍低于血清，因此补液治疗时，在有尿的情况下应及时补钾2.代谢性酸中毒：主要由于腹泻丢失大量碳酸氢根造成另外组织缺氧产生乳酸，酸性代谢物滞留体内 181.水的丢失：水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍病人每天衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍病人每天 大便的排出量为：大便的排出量为： 轻型：轻型：1000~3000ml；； 中型：中型：4000~8000ml；； 重型：重型：>8000ml，有的可达，有的可达18000ml2.电解质丢失：电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的 含量为：钠：含量为：钠：135mmol/L 氯：氯：100mmol/L 钾：钾：15mmol/L 碳酸氢根：碳酸氢根：45mmol/L。

注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的2-5倍l——导致水、电解质紊乱和酸碱失衡导致水、电解质紊乱和酸碱失衡19（三）病理 本病病理改变不显著，仅见脱水、皮肤干燥、紫绀皮下组织和肌肉极度干瘪，内脏浆膜呈深红色、无光泽，死后尸体迅速僵硬，肠腔内充满“米泔水”样液体，偶见血水样内容物胆囊充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器多见缩小，肾小球及肾间质毛细血管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死20临床表现临床表现（一）病程分期典型病例的病程可分为三期：1.吐泻期 以剧烈腹泻开始，继而出现呕吐，一般不发热，仅少数有低热21（1）腹泻 为发病的第一个症状，特点为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛 排除的粪便为黄色稀便，后为水样便，以黄色水样便多见腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便有肠道出血者排出洗肉水样大便出血多者则呈柏油样便，以埃尔托霍乱弧菌引起者多见 腹泻次数由每日数次至数十次不等，重者则大便失禁，直接从肛门流出22（2）呕吐 一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐。

呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物，与粪便性质相似轻者可无呕吐2.脱水期 频繁的泻吐病人很快出现脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒可以数小时至2-3天，治疗及时可以缩短病程1）脱水 可分为轻、中、重度脱水23脱水分度 轻度 中度 重度皮肤弹性 轻度减低 中度减低 明显减低皮皱恢复时间 1~2秒 2~5秒 5秒以上眼窝 稍凹陷 明显下陷 深度凹陷 使眼不能闭 紧指纹 正常 皱瘪 干瘪声音 正常 轻度嘶哑 嘶哑或失声神志 正常 呆滞或烦躁 嗜睡或昏 迷尿量 正常 少 无尿血压 正常 轻度下降 出现休克24（2）循环衰竭： 严重失水所导致的失水性休克-低血容量休克（3）尿毒症、酸中毒： 临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯 莫尔大呼吸外，可有神志意识障碍。

4）肌肉痉挛： 严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态5）低血钾： 临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现心律紊乱253.恢复期或反应期 泻吐停止，脱水纠正后，多数病人症状消失，尿量增加，体力逐步恢复 但有少数病例由于血液循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收入血，可引起轻重不一的发热一般体温可达38~39℃，持续1~3天后自行消退26眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴27“洗衣工手洗衣工手”舟状腹舟状腹皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性28（二）临床类型 轻 中 重便次性状 <10，粪质 10~20，米泔 >20 意识 正常 淡漠 烦躁皮肤 正常 干，弹性低 无弹性肌痉挛 无 有 严重脉搏 正常 细速 弱细/无血压 正常 90~70 <70尿量 略少 <500ml <200ml/无脱水 成人2~3% 4~8% >8% 儿童<5% 5~10% >10%l 暴发型：较少见,尚未出现腹泻呕吐即迅速进入中毒 性休克而死亡29实验室检查实验室检查（一）一般检查血常规及生化检查 脱水导致血液浓缩，红细胞 及血红蛋白增高，白细胞数 增高，可达（10- 30)Xl09/L，病初，血清电解 质在正常范围，由于肾前性 氮质血症，使尿素氮增高。

碳酸氢钠下降15mmol/L 30 尿液检查 可见蛋白、红细胞、白细胞和管型 大便常规 部分病人可见粘液，镜检见少数红、 白细胞二）血清学检查 霍乱弧菌的感染者，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体抗菌抗体中的抗凝集抗体，一般在发病第5天出现，病程8~21天达高峰 血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养隐性可疑病人的诊断若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义31（三）病原学检查1.粪便图片染色 可见革兰阴性稍弯曲弧菌2.动力检查 可见运动活泼成穿梭状的弧菌3.制动试验 滴01群的抗血清运动停止或滴0139 抗血清活动消失可作为快速诊断4.增菌培养 抗生素治疗前，应用碱性蛋白胨水5.核酸检测 应用PCR方法32霍乱并发症霍乱并发症1.急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭肾性肾功能衰竭缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭。

肾性肾功能衰竭多发生在病后多发生在病后7~9天2.低钾综合征：低钾综合征：由于严重的腹泻及呕吐，引起钾离子的丢失由于严重的腹泻及呕吐，引起钾离子的丢失表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝或消失、心音低表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝或消失、心音低钝、心律不齐、早搏、心动过速等心电图钝、心律不齐、早搏、心动过速等心电图OT间期延长，间期延长，T波平坦，出现波平坦，出现U波血清钾波血清钾<3.5mmol/L3.急性肺水肿：急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，或代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，或大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压，严大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压，严重者发生心力衰竭表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、重者发生心力衰竭表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、 端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻及端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻及湿罗音4.酸中毒：酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒，加重病情大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒，加重病情5.早产及流产：早产及流产：33诊断诊断诊断标准 ：符合下列之一，即可诊断 1.凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者；2.流行区人群，凡有典型症状，但粪培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈4倍增长；3.在流行病学调查中，首次粪培养阳性前后各5天内，有腹泻症状者及接触史，诊断为轻型。

34疑似诊断1.有典型症状，病原学检查尚未肯定前；2.霍乱流行期间与病人有明确接触史，并发生吐泻症状，未能用其他原因解释者 每日做粪培养，连续3次阴性，且2次血清学阴性，可否定报告或更正报告35鉴别诊断鉴别诊断（一）急性细菌性胃肠炎 本病起病急骤，同食者常集体发病且往往是先吐后泻，排便前有阵发性腹痛粪便常为黄色水样便或偶带脓血二）病毒性胃肠炎 患者一般有发热，除腹泻、呕吐外可伴有腹痛、头痛和肌痛少数有上呼吸道症状大便为黄色水样便，粪便中能检出病毒抗体36（三）急性细菌性痢疾 典型患者有发热、腹痛、里急后重感，易与霍乱相鉴别轻型患者仅有腹泻黏液稀便，需与轻型霍乱鉴别，主要依据粪便细菌学检查37预后预后 与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床类型轻重、治疗是否及时和正确有关此外，年老体弱或有并发症者预后差、治疗不及时者预后差 死亡原因主要是循环衰竭和急性肾功能衰竭38治疗治疗（一）严格隔离按甲类传染病进行严格隔离及时上报疫情二）及时补液合理的补液是治疗本病的关键，补液的原则是：早期、快速、足量；先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾1.静脉补液（必要时可多通道）适用于重度脱水不能口服者，补液的剂量与速度依病情轻重、失水程度、血压、脉搏、尿量及血浆相对密度而定，液体的成分则根据霍乱病人大便成分的电解质组成而确定并用不同液体的配方，例541溶液。

39补液疗法补液疗法l重度失水需每日补8000～12000ml，以多条静脉通路，先以40～80ml/分钟，半小时减至20～30ml/分钟直至休克纠正后减速l补充液量：入院前后累计损失量加每日生理需要量40l儿童： 轻度失水补液量—100~150ml/Kg/24h； 中度失水补液量—150~200ml/Kg/24h；重度失水补液量—200~250ml/Kg/24h 输液速度＞ 4岁 20~30ml/min；婴幼儿 10 ml/min/ 15min内输完 其总量的40%于30分钟内输入，余量于3～4小时输完l儿童脱水快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾血症41l静脉补液 可采用5：4：1溶液，即每升液体含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml（0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml，10%葡萄糖140ml）；或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份422.口服补液：霍乱肠毒素虽能抑制肠粘膜对Na离子和Cl离子的吸收，但霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，并且葡萄糖的吸收能带动Na离子的配对吸收和K离子、碳酸氢盐的吸收，还能增进水的吸收，因此对于轻、中、重度脱水的病人均可采用口服补液疗法。

同时可以避免静脉输液的副作用及医源性电解质紊乱43l口服液配方有：①每升水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g配方中各电解质浓度均与病人排泄物的浓度相当 成人轻、中型脱水最初4～6小时每小时服750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml，以后依泻吐量增减，一般按排出1份大便给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少就给多少的办法重型、婴幼儿及老年病人则先行静脉补液，待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液44（三）病原治疗 应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌但仅作为液体疗法的辅助治疗 目前常用药物：复方磺胺甲噁唑；多西环素；诺氟沙星；环丙沙星临床任选一种，口服或静点 O139菌对四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、先锋霉素V、环丙沙星敏感，而对复方磺胺甲噁唑、链霉素、呋喃唑酮耐药45（四）对症治疗1．剧烈吐泻  可用阿托品0.5mg皮下注射，并酌情使用氢化可的松100～300mg等糖皮质激素静脉点滴2．肌肉痉挛可予局部热敷、按摩，注意钠盐、钙剂的补充。

早期采用氯丙嗪可减少腹泻量3．少尿可予肾区热敷、短波透热及利尿合剂静滴；如无尿，予20%甘露醇、速尿治疗，无效则按急性肾功能衰竭处理4. 纠正酸中毒 酌情应用5%碳酸氢钠5. 纠正休克和心力衰竭 6. 纠正低血钾7. 抗肠毒素治疗 抑制小肠上皮细胞腺苷环化酶的作用，例氯丙嗪，黄连素等46预防预防（一）控制传染源 做好检疫，建立肠道门 诊二）切断传播途径 加强水源及食品管 理，对病人及带菌者的排泄物彻底 消毒，灭蝇等三）提高人群免疫力 国外提倡： 1.B-亚单位全菌体菌苗（BS-WC）保护 率 65%-85%古典优于埃尔托 2.减毒口服活菌苗（CVD103-HgR）47复习题复习题1.霍乱的流行病学特征有哪些？2.霍乱的病理生理主要是什么？3.霍乱的主要临床表现及主要并发症有哪些？4.霍乱的诊断及疑似诊断5.霍乱的治疗方法有哪些？4849。