电子版恶性肿瘤病例报告卡.pdf

通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□通辽市科尔沁左翼中旗保康镇县（区）振兴街西段乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名肖淑贤性别女年龄 55 岁出生年月日 1962 年 03 月 02 日民族汉族婚姻状况已婚职业（具体到工种）农民工作单位户口地址通辽市科尔沁左翼中旗保康镇区（县）东风社区街道（乡）1 组 268 号实际居住地址通辽市科尔沁左翼中旗保康镇区（县） 东风社区街道 （乡） 1 组 268 号 诊断根据：（在□内作 “√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）子宫颈病理学类型鳞状细胞癌（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期√无法判定首次诊断日期 2016 年 08 月 26 日 诊断单位天津医科大学第二医院报告单位科左中旗蒙医医院报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理√（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□通辽市科尔沁左翼中旗保康镇县（区）振兴街西段乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名周占奎性别男年龄 76 岁出生年月日 1940 年 12 月 10 日民族蒙古族婚姻状况已婚职业（具体到工种）退休干部工作单位户口地址通辽市科尔沁左翼中旗保康镇区（县）中心社区街道（乡）实际居住地址通辽市科尔沁左翼中旗保康镇区（县）东风社区街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）右肺病理学类型肉瘤样癌（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期√ 无法判定首次诊断日期 2017 年 01 月 31 日诊断单位吉林大学中日联谊医院报告单位科左中旗蒙医医院报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床√1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理√（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□通辽市科尔沁左翼中旗保康镇县（区）振兴街西段乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码150521194901083019 住院号家庭患者姓名张协力巴拉性别男年龄 68 岁出生年月日 1949 年 01 月 08 日民族蒙古族婚姻状况已婚职业（具体到工种）工人工作单位科左中旗代力吉苏木种植场户口地址通辽市科尔沁左翼中旗区（县）代力吉苏木种植场街道（乡）058 实际居住地址通辽市科尔沁左翼中旗区（县）代力吉苏木种植场街道（乡）058 诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）胃窦部病理学类型中分化腺癌（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期√无法判定首次诊断日期2017 年 01 月 11 日 诊断单位包头市第四医院报告单位科左中旗蒙医医院报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜√CT □2 病理√（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市肿瘤死亡病例报告卡登记号ICD 号死者姓名张协力巴拉性别男 民族蒙古族主要职业及工种工人婚姻状况已婚文化程度初中及以下出生日期1949 年 01 月 08 日死亡日期2017 年 03 月 27 日实足年龄68 岁 死亡地点医疗卫生机构发病日期常住户口地址通辽市科尔沁左翼中旗区（县）代力吉苏木种植场街道（乡）058 号15148722324 工作单位科左中旗代力吉苏木种植场身份证号码150521194901083019联系家属姓名包六月住址或工作单位通辽市科尔沁左翼中旗代力吉苏木种植场058 号 15148722324 死亡原因、肿瘤胃癌发病至死亡的大概时间间隔40 天其它原因： a b c 诊断单位名称包头市第四医院门诊号住院号死亡医院科左中旗蒙医医院门诊号住院号诊断依据：1、尸检2、病理√3、手术4、临床+ 理化5、临床6、死后推断7、不详8、肿瘤病例报告卡最后随访日期：住院号医师签名填报日期2017 年 03 月27 日 填报单位科左中旗蒙医医院通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□县（区）乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名性别年龄出生年月日年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）实际居住地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日 诊断单位__报告单位报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理□（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市肿瘤死亡病例报告卡登记号ICD 号死者姓名性别民族主要职业及工种婚姻状况文化程度出生日期年月日 死亡日期年月日 实足年龄死亡地点发病日期常住户口地址区（县）街道工作单位身份证号码联系家属姓名住址或工作单位死亡原因、肿瘤发病至死亡的大概时间间隔其它原因： a b c 诊断单位名称门诊号住院号死亡医院门诊号住院号诊断依据：1、尸检2、病理3、手术4、临床+ 理化5、临床6、死后推断7、不详8、肿瘤病例报告卡最后随访日期：住院号医师签名填报日期年月日 填报单位通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□县（区）乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名性别年龄出生年月日年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）实际居住地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日 诊断单位__报告单位报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理□（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市肿瘤死亡病例报告卡登记号ICD 号死者姓名性别民族主要职业及工种婚姻状况文化程度出生日期年月日 死亡日期年月日 实足年龄死亡地点发病日期常住户口地址区（县）街道工作单位身份证号码联系家属姓名住址或工作单位死亡原因、肿瘤发病至死亡的大概时间间隔其它原因： a b c 诊断单位名称门诊号住院号死亡医院门诊号住院号诊断依据：1、尸检2、病理3、手术4、临床+ 理化5、临床6、死后推断7、不详8、肿瘤病例报告卡最后随访日期：住院号医师签名填报日期年月日 填报单位通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□县（区）乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名性别年龄出生年月日年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）实际居住地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日 诊断单位__报告单位报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理□（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市肿瘤死亡病例报告卡登记号ICD 号死者姓名性别民族主要职业及工种婚姻状况文化程度出生日期年月日 死亡日期年月日 实足年龄死亡地点发病日期常住户口地址区（县）街道工作单位身份证号码联系家属姓名住址或工作单位死亡原因、肿瘤发病至死亡的大概时间间隔其它原因： a b c 诊断单位名称门诊号住院号死亡医院门诊号住院号诊断依据：1、尸检2、病理3、手术4、临床+ 理化5、临床6、死后推断7、不详8、肿瘤病例报告卡最后随访日期：住院号医师签名填报日期年月日 填报单位通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□县（区）乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名性别年龄出生年月日年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）实际居住地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日 诊断单位__报告单位报告医师报告日期年月日更正诊断报告栏（原报告诊断有误是填写）原诊断原诊断日期临床□1 病理□（继发）6 X线□超声波□内窥镜□CT □2 病理□（原发）7 手术□尸检□（无病理）3 尸检□（有病理）8 生化□免疫□4 不详□9 细胞学□血片□5 死亡□补发病10 通辽市肿瘤死亡病例报告卡登记号ICD 号死者姓名性别民族主要职业及工种婚姻状况文化程度出生日期年月日 死亡日期年月日 实足年龄死亡地点发病日期常住户口地址区（县）街道工作单位身份证号码联系家属姓名住址或工作单位死亡原因、肿瘤发病至死亡的大概时间间隔其它原因： a b c 诊断单位名称门诊号住院号死亡医院门诊号住院号诊断依据：1、尸检2、病理3、手术4、临床+ 理化5、临床6、死后推断7、不详8、肿瘤病例报告卡最后随访日期：住院号医师签名填报日期年月日 填报单位通辽市恶性肿瘤病例报告卡行政区划代码：□□□□□县（区）乡（街道）编号：ICD—10 编码： ICD—0 编码：门诊号身份证号码住院号家庭患者姓名性别年龄出生年月日年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）实际居住地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“√” ）（如与户口所在地不同者请填写）诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）病理号确诊时期别T N M 0—I 期 Ⅱ期Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日 诊断单位__报告单位报。