[医药卫生]麻醉药及其管理.ppt

麻醉药n定义麻醉：是机体或机体的一部分在药物或其他因 素 影响下，暂时失去对外界刺激反应的一种 表现麻醉药：能够引起麻醉的药物（区别麻醉药品 ）麻醉药品：系指连续使用后易产生身体依赖性 、能成瘾癖的药品，使用和贮存应严格管理 n分类1局部麻醉药2全身麻醉药Date1第一节 局部麻醉药 （local anaesthetics)n局部用药，影响神经末梢或神经干周围n暂时、完全、可逆性地阻断神经冲动的产生和传导n意识 清醒，局部痛觉暂时消失 芳香酯类：芳香酯类：R-CO-O-R1R-CO-O-R1；易水解；易水解可卡因、普鲁卡因、丁卡因可卡因、普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：酰胺类：R-NH-CO-R1R-NH-CO-R1；稳定；稳定利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因Date2局麻药的作用与作用机制局麻作用n对任何神经元都有阻断作用，n 兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延 长、直至完全丧失兴奋性和传导性 n神经细胞膜保持正常的静息跨膜电位，但对任何刺激不 再引起除极化Date3作用机制n神经兴奋和传导与Na+和K+通道开、闭有关n局麻药必须穿透细胞膜， 在膜内侧 阻断 Na+ 通道的 闸门。

局麻药可直接作用于电压门控Na+ 通道，改变Na+ 通 道蛋白构象，闸门关闭，阻滞Na+内流，阻止神经细 胞动作电位的产生、传导Date4麻醉作用的产生n麻醉作用敏感性：纤维愈粗，敏感 性愈小n混合神经中，根据神经纤维粗细的 作用顺序是：痛觉纤维→ 温觉纤维→触、压觉纤维→植物神经→运动神经细粗Date5吸收作用及不良反应吸收作用：局麻药从给药部位吸收进入血循环干扰所有能产生电兴奋的细胞该作用可引起全身反应， 为不良反应n局麻药液中常加入少量肾上腺素，防止吸收及延长作用时间Date61. 抑制中枢神经系统药量小：镇静、眩晕、意识模糊药量大: 抑制中枢抑制性神经元，中枢 兴奋 神志错乱、肌 肉 震颤、抽搐、惊厥药量加大：同时抑制中枢抑制和兴奋性神经元转入昏迷， 呼吸麻痹，导致死亡 2. 抑制心血管系统主要是血管扩张和心脏抑制抑制心收缩性、传导性、自律性，扩张外周血管,血压骤 降 3. 变态反应——多见于酯类局麻药直接刺激肥大细胞，引发过敏样反应临床：荨麻疹、支气管痉挛、血压下降Date7影响局麻药作用的因素鞘膜包裹的神经干或神经纤维，传导麻醉所需药浓度 较高敏感性:细神经纤维（痛觉N ）>粗神经纤维（如运动 N ）Date8血管收缩舒张情况：n药效维持时间取决于局麻药与神经接触时间n微量肾上腺素: 收缩用药局部的血管，减慢吸收， 延长作用时间，减少吸收中毒。

n手指、足趾及阴茎等末梢部位用药，应禁加肾上 腺素(局部组织坏死)影响局麻药作用的因素Date9n体位与比重脑脊液溶解药物，病人坐位加入葡萄糖，增加比重，使药物下沉，降低药液水平，避免药物上升进入颅腔，危及呼吸 n 药物剂型制备控缓释剂，局部稳定释放，延长作用时间、减轻吸收作 用影响局麻药作用的因素Date10局麻药临床应用1.表面麻醉（surface anaesthesia）涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维浅手术麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜丁卡因（地卡因）Date112.浸润麻醉(infiltration anaesthesia) 注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢浅表小手术：普鲁卡因、利多卡因3.传导麻醉(conduction anaesthesia)：注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导 在其支配的区域产生麻醉四肢及口腔手术：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因Date124 .蛛网膜下腔麻醉（腰麻） (subarachnoid anaesthesia)：腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根腹部或 下肢手术n麻醉范围广，易进入中枢，n吸收可扩张血管n硬脊膜被穿刺，脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛；注入所达水 平面过高，致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。

n主要危险：呼吸麻痹、血压下降（麻黄碱预防）Date13硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia)药液注入硬脊膜外腔，麻醉通过此腔穿出椎间孔的神经根n药量比腰麻大5～10倍，起效较慢（15～20min）n硬脊膜外腔不与颅腔相通，药物不扩散至脑组织,不会麻痹 呼吸中枢n 对硬脊膜无损伤，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象n交感神经麻醉，可导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血 压下降（麻黄碱预防或治疗）n临床常用的麻醉方法：腹腔、上下肢手术n用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应n少量反复给药Date14Date15临床常用局麻药普鲁卡因（procaine）强度弱、起效慢、维持时间短n最常用，它亲脂性低，粘膜穿透力差，一般不用于表面麻醉n广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬 膜外麻醉n损伤部位的局部封闭n药液中常加肾上腺素，延长作用时间Date16普鲁卡因n毒性小，安全范围大进入血循环后，很快被血 浆假性AchE水解n代谢物 对氨苯甲酸（PABA），对抗磺胺类药物 的抗菌作用避免同用n避免与琥珀胆碱合用，增加琥珀胆碱的毒性因 两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作 用。

n偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验 过 敏者可用利多卡因代替Date17丁卡因（tetracaine） 又称地卡因（dicaine）n亲脂性高，穿透力强，易进入神经，也易被吸收 入血作用及毒性均比普鲁卡因强10倍n一般不用于浸润麻醉适用于表面麻醉（五官科 ），滴眼n与神经脂质亲和力较大，在血中被胆碱酯酶水解 速度较普鲁卡因慢，故作用较持久，约2～3小时 （长效）Date18利多卡因（lidocaine） 强度强、起效快、维持时间长，酰胺类n1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强n2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均 有效n3.本品毒性较小（但高于普鲁卡因），安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用n4.基本无过敏反应，可用于普鲁卡因过敏者n5.具有抗心律失常作用Date19局麻药普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经穿透强度有差别，临床使用防过敏Date20第二节 全身麻醉药 全身麻醉药（general anaesthetics）n作用于中枢神经系统n可逆性引起意识、感觉和反射暂时消失n一定程度的骨骼肌松弛n主要用于外科手术前麻醉n分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药 Date21n全麻由三个过程，分诱导、维持、恢复阶段。

n麻醉诱导的目的是使病人从清醒的状态转变为麻醉状态 的过程通常使用静脉全麻药，镇痛药、肌松药等，病 人在几分钟之内发生如下变化：由意识清醒状态到意识 消失；呼吸16-20次/分到呼吸停止，诱导期过后，外科 医生准备手术，n诱导期麻醉药只能维持较短的时间，在手术中要不断应 用麻醉药物以维持一定的麻醉深度n当手术结束后，病人进入恢复期麻醉药物将被停止使 用，一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用 Date22一 吸入性麻醉药n挥发性液体或气体，吸收后发生由浅入深 的麻醉n麻醉深度分期：镇痛期、兴奋期、 外科麻 醉期和延髓麻痹期n目前手术多采用复合麻醉，分期已不明显分类n 挥发性液体：乙醚、氟烷、恩氟烷 、异 氟烷n气体 ：氧化亚氮Date23作用机制 ***n 吸入性麻醉药的作用机制尚未明了n类脂质学说全麻药分子融入神经细胞的脂质层，使脂质分子排 列紊乱，从而使膜中镶嵌的蛋白质（受体、离子通道 ）发生构象和功能的改变，抑制神经细胞膜的除极化 ，阻断神经冲动传递，引起全身麻醉Date24药动学** 吸收速度受药物理化性质（脂溶性）、 吸入气中药物浓度和血/气分布系数等的影响 吸入麻醉药的作用强度与其脂溶性成正比，麻 醉作用的强度依次为：甲氧氟烷>氟烷>异氟烷> 恩氟烷>乙醚>氧化亚氮n最小肺泡浓度（MAC ）：在一个大气压下，能使 50%病人痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度。

MAC越低，药物的麻醉作用越强 n血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药 物浓度达到平衡时的比值血/气分布系数大的 药物在血中溶解度大 ，达到血/气分压平衡状态 较慢，故诱导期长 Date25目前临床常用：n恩氟烷和异氟烷麻醉诱导迅速平稳、因血中溶解度 低，故诱导和苏醒均较快，对心血管系统 影响小不增强心肌对儿茶酚胺 的敏感性，是目前应用最广的麻醉药n七氟烷 麻醉诱导期短，深度易于控制，对 心脏功能影响小能增强和延长非去极化 肌肉松弛药的作用用于儿童及成人诱导 麻醉和维持麻醉Date26二 静脉麻醉药n静脉麻醉药用于麻醉，方法简便易行，麻醉速度快，药物 经静脉注射后到达脑内即产生麻醉，故诱导期不明显n因麻醉较浅，主要用于诱导麻醉若单独应用只适用于小 手术及某些外科处理n通过增强中枢神经系统的抑制性递质受体功能，和/或抑制 兴奋性神经递质受体功能，以及调节部分细胞离子通道活 性发挥麻醉作用Date27硫喷妥钠n属超短时巴比妥类药物，脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可 进入脑组织在体内迅速重新分布，故作用维持时间短n麻醉作用迅速、可靠、无兴奋期降低脑血流量、代谢和耗 氧量，不升高颅内压；n镇痛作用和肌肉松弛作用弱，抑制呼吸，可诱发喉头和支气 管痉挛（用药前皮下阿托品预防）。

n临床: 诱导麻醉、基础麻醉Date28氯胺酮n分离麻醉（dissociative anesthesia）：意识和感觉的分离状 态称之为n唯一具有显著镇痛作用的静脉麻醉药n NMDA受体阻断剂，抑制丘脑和新皮质系统，选择性阻断 痛觉冲动的传导，兴奋脑干及边缘系统n意识模糊，短时记忆缺失，痛觉完全消失，梦幻和肌张力增 加，术后苏醒慢、噩梦多等n氯胺酮麻醉时对体表的镇痛作用明显，对内脏的镇痛作用差 ，但诱导期短，对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作 用n短时的体表小手术和烧伤清创、切痂、植皮N-甲基-D -天冬氨酸 受体 Date29复合麻醉n复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的 麻醉药物或其它辅助药物，减轻病人的紧 张情绪及克服全麻药的诱导期长和骨骼肌 松弛不完全等缺点Date30n1·麻醉前给药 如使用镇静、镇痛、抗组胺药，消除紧张恐 俱情绪，并加强麻醉效果;合用抗胆碱药可抑制呼吸道分泌 和支气管痉挛n 2·基础麻醉 进人手术室之前给以大剂量的催眠药，深睡眠 状态，减少麻醉药用量，使麻醉过程平稳n 3·诱导麻醉 诱导短如硫喷妥钠，使迅速进入外科麻醉期 ，以避免兴奋期各种症状n4.低温麻醉：物理降温＋氯丙嗪，使体温下降到28~30℃， 耗氧量（心脏直视手术）Date31n5.控制性降压短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度下降 ，并抬高手术部位，以减少出血(止血困难的颅脑手术)。

n 6.神经安定镇痛术氟哌利多及芬太尼按50:1制成的合剂静脉注射，使患者达到 意识朦胧，痛觉消失，安静但不入睡的特殊麻醉状态，称 为神经安定镇痛术适用于外科小手术如同时加用氧化亚氮及肌松药可达到 满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉Date32。