浅议难治性肝硬化腹水的治疗.doc

浅议难治性肝硬化腹水的治疗浅议难治性肝硬化腹水的治疗［摘要］肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生 机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目 前治疗现状作一概述［关键词］肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法难治性肝硬化腹水（Refraetory ascites, RA）是肝硬化晚期的 并发症，一旦发生，约50%患者1年内死亡1难治性腹水的定义难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d,咲塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹 水后，很快复发难治性肝硬化腹水分两个亚型1）利尿剂抵抗性 腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d,足量利 尿剂是指安体舒通400mg/d和咲塞米160mg/d）o （2）利尿剂难治性 腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌 ffF>170µmol/L）,电解质紊乱（血钾>6. Ommol/L或血钠小于 120mmol/L）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制2难治性腹水的形成机制难治性肝硬化腹水的发生机制较为复朵，目前多数学者认为与下 列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张索一醛固酮系统（RAAS）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（ADH） 和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、 血管舒张素）减少、前列腺素（PG）、心房利钠多肽（ANP）减少等体 液性物质的形成和灭活异常有关。

内毒索血症亦是助长腹水漏出和顽 固不消的原因之一3难治性腹水的治疗3. 1 一般治疗（1）休息和补充热量难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主， 卧位吋RAAS系统活性较低，有利于腹水消退饮食应进食高热量易 消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370RJ以上，以碳水化 合物为主，对于低蛋白血症者应补充蛋白质和维生素2) 限制钠盐和水限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为 宜入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内3. 2利尿剂的应用利尿剂应用原则：联合用药，由小剂量逐渐增至大剂量，达到满 意临床疗效，维持用药，逐渐减量，避免骤停3. 2. 1普通利尿剂腹水最大吸收率为700~930ml/d,在使用强有 力利尿剂吋，若利尿超过腹水吸收率，可导致细胞外液大量丢失，循 环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率降低，加重水钠潴留氯 卩塞嗪类易发生低钾或导致肾功能衰竭，引起肝肾综合征，要防止过度 利尿对无周围性水肿者，使体重下降不超过0・5kg/d为宜；有周围 性水肿者，体重下降不超过l・5kg/d较安全国际腹水俱乐部推荐, 咲塞米40mgl次/d、螺内SB iOOmgl次/d为起始量，以后根据尿量、 尿钠、体重变化调整，螺内酯和咲塞米的比例为5： 2,螺内酯最大 剂量400mg/d,咲塞米160mg/do使用利尿剂时应观察腹围、体重、 水电解质和肾功能，以下情况应停用利尿剂：(1) 肝性脑病；(2) 限制水摄入后血钠仍＜120mmol/L；(3) 血清肌＞ 170µmol/L；(4) 临床上出现明显的利尿剂所致并发症；(5) 高钾m症和代谢性酸中毒。

3. 2. 2托拉塞米和布美他尼这两种药物是新型祥利尿剂，牛物利 用度高，与咲塞米相比半衰期长，作用缓慢持久，对血容量剧减敏感 者尤为适用用法为托拉塞米2.5-5mg/d,静脉注射5~10mg/次； 布美他尼1〜4mg/d,最大剂量不超过8mg/d,肌肉或静脉注射3. 3改善肝肾咀液循环的药物3. 3. 1酚妥拉明属非选择性a受体阻滞剂，能有效对抗RASS系 统所致的肾血管收缩，增加肾小球滤过率，减少血钠潴留3. 3. 2卡托普利此药有抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II , 对周围血管作用减弱，血管阻力下降，血管扩张,有效循环血量增加， 从而改善肝肾微循环，使肾脏排钠增加，从而利尿、消除腹水在血 管紧张素II浓度降低时同时减少了对肾上腺皮质球状带的刺激，使醛 固酮分泌减少，有利于腹水消退3. 3. 3多巴胺多巴胺为人工合成的肾上腺素受体激动剂，小剂量 能激动多巴胺受体，使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率, 改善肾功能此外多巴胺和咲塞米合用腹腔内注射，无循证医学证据, 不推荐常规治疗3. 4利水剂抗利尿激素V2,受体拮抗剂可促使无溶质水排泄， Vaptans可选择性抑制抗利尿剂素V2,受体。

在进行的II期试验中, 随机双肓对照试验显示，与安慰剂相比可减少大量腹腔放液后腹水复 发，结论如可靠，将是治疗难治性肝硬化腹水的崭新药物疗法3. 5奥曲肽近年发现奥曲肽对难治性腹水有一定疗效存常规治 疗基础上，治疗组加用奥曲肽0. lmg每8〜12h皮下注射一次，共5〜 7d,结果奥曲肽组腹水与常规组相比差异有统计学意义此外两组放 腹水次数亦有差异其机制可能与它抑制多种肽类激素的分泌有关, 直接抑制RASS活性，减少了水钠潴留3. 6 大量腹腔穿刺放液(Large Volume Paracentesis, LVP)联 合白蛋白输注LVP可引起穿刺相关的循环功能障碍(PICD)O研究表 明存放腹水同吋或结束后立即输注口蛋白可阻止PICD的发生一般 放5L腹水不用白蛋口对有效循环血量，血钠水平和肾功能没有影响 目前认为，对一次放腹水W5L者补充口蛋口并非必要如大量放腹 水吋，应于放腹水同吋或结束后立即补充白蛋白，每升腹水补充8〜 10g白蛋白近期研究发现收缩I札管的药物可以阻止PICD的发生 特利加压素是抗利尿激素的前体物质，存穿刺中和穿刺后可给予2- 3次快速静脉注射1〜2mg特利加压素，其作用和白蛋白相当。

今后 特利加斥素是否能成为白蛋白替代品，正在研究中另一种方法输注 拜乙基淀粉(血浆代用品)，每放1L腹水输注梵乙基淀粉200ml,结 果耐受良好，但耗乙基淀粉组体质量卜降不如白蛋白明显，放腹水 后仍需继续限钠和使用利尿剂目前美国肝病学会实践指南推荐将连 续LVP加白蛋口作为治疗难治性腹水的首选治疗3.7自体腹水浓缩回输(SACR)SACR是指于2〜3h内放腹5000〜 10000ml,经超滤或透析浓缩至500~1000ml回输，该法不仅能使腹 水消退，而且利用了自身白蛋白，能有效提高血浆胶体渗透压，近期 疗效较好，远期不理想应严格掌握适应证，感染、心力衰竭、近期 上消化道出血、严重凝血功能障碍和感染腹水者均不宜使用冃前大 多数报道认为此方法治疗难治性腹水安全有效，可以提高血清总蛋口 及口蛋口，降低肌酹、尿素氮水平，提高腹水总蛋白水平3. 8经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) TIPS是近20年來腹水治 疗的重要创新，并一度认为是治疗难治性腹水，改善肾功能，为肝移 植作准备的首选方法术后并发症有支架闭塞、肝性脑病等TIPS 和LVP相比，TIPS不改善生存率，目前对TIPS的应用价值尤其是用 于非肝移植对象尚有争议。

3. 9腹腔一颈静脉分流术1974年Leveen首创治疗顽I古I性肝硬化 腹水成功近期疗效肯定，但术后并发症较多，主要有分流管堵塞及 败血症，自发性腹膜炎等各种感染，使应用受到限制3. 10肝移植肝移植是治疗所有终末期肝病的最重要手段，肝硬 化ill现难治性腹水时考虑肝移植总Z,肝硬化腹水是肝硬化晚期表现，治疗方法较多，疗效取决 于肝脏的储备功能和并发症发生的时间，必须注重合理用药，采取综 合措施，尽量减少各种并发症和不良反应的发生，才能取得良好效果 目前对于难治疗腹水的治疗仅限于改善症状，提高患者生存质量国 内外均未见到有改善生存率的报道，治疗上仍是难题。