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病历书写模板范文病历书写模板范文篇一：病历书写规范范文住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录（表格式） 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市 x 县 xx 村人 性别男 现 住 址 xx 市 xx 县 xx 村人 年龄 65 工作单位 xx 市 xx 县 xx 村 婚姻 已婚 入院时间 XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者患者本人与患者的关系 主诉：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天现病史：患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大同时出现下肢浮肿，无排尿困难就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。

用“氨体舒通”等治疗腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 3～4 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退无胸闷、心慌、气短口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻 既往史：既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊 个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史 婚姻史：23 岁结婚，爱人体健 家族史：父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 一弟体健，一儿、一女均健康家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史 体格检查 T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中咽无充血，扁桃体不大 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致双侧乳房轻度发育触觉两侧语颤均等，无增强或减弱 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音 腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3 次／分） 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如双下肢指凹性水肿 神经系统：扑翼样震颤阳性双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱双侧 Kernig 征、Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。

辅助检查情况 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 ×109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27% 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名╳ ╳ ╳ 医院 入 院 记 录（非表格式，仅供参考） 患者 xxx，男性，65 岁，汉族，已婚，农民，xx 市xx 县 xx 村人病史陈述者：患者本人入院日期：XX-9-1 16:00；记录日期：XX-9-1 18:00 主诉 腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天现病史 患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大同时出现下肢浮肿，无排尿困难就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 用“氨体舒通”等治疗腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 3～4 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

无发热无胸闷、心慌、气短口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡 患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻 既往史 既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊 个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史23 岁结婚，爱人体健 家族史 父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 一弟体健，一儿、一女均健康家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史 体 格 检 查 T 37℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣周身浅表淋巴结无肿大头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中咽无充血，扁桃体不大颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致双侧乳房轻度发育触觉两侧语颤均等，无增强或减弱两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3 次／分） 肛门及外生殖器未见异常脊柱四肢无畸形， 第 1 页 活动自如双下肢指凹性水肿扑翼样震颤阳性双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱双侧 Kernig 征、Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出辅 助 检 查 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 ×109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27% 尿常规： 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 首 次 病 程 记 录XX-9-115：30 患者 XXX，男性，65 岁，农民，XX 市 XX 县人。

主因：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天，于 XX-9-1 16:00 入院病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史 1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿③8 个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻④近 10 天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡病前有腹泻诱因⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音⑦扑翼样震颤阳性⑧血白细胞计数（WBC ×109/L，N 83%） 初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎） ；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝） ；⑤扑翼样震颤阳性。

鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过 50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别诊疗计划：① 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据患者病情允许情况下再作腹部B 型超声波、肝 CT 和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌②予内科Ⅰ级护理给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵 S；利尿药用氨体舒通 40mg，3 次/日；抗生素 XX 和 XXX主任医师指示选用头孢曲松 2g 静点 2 次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。

住院医师或值班医师签全名 篇二：XX 最新大病历住院病历模板范文住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律适龄结婚，G2P2，育有 1 子 1 女，家庭和睦，配偶体检，子女。