呼吸道硬结病临床诊断与治疗.doc

呼吸道硬结病临床诊断与治疗作者：安云芳单位：山西医科大学第二医院，山西 太原【关键词】回顾性分析回顾性分析1998年1月—2004年12月收治的经病理证实的5例呼吸道硬结病患者 的临床资料和治疗方法，以期正确认识此病，并得到有效治疗1临床资料病例1,女，43岁因“持续性右鼻阻塞3年”入院，检查：慢性病容，鼻黏 膜充血，鼻甲不大，鼻中隔右侧可见约0.5 cm×0.6 cm结节状肿物，鼻腔痂皮较多 右颌下淋巴结肿大如蚕豆，压痛阳性入院前在门诊取病检，提示“鼻中隔浆细胞性 肉芽肿&rdquoio入院后行“鼻中隔浆细胞性肉芽肿切除术”,术后再次送病检, 诊断为“鼻中隔硬结病”,金霉素软膏鼻腔涂擦治疗，并予以链霉素肌肉注射， 每日lg，总量60g,随访5年无复发病例2,女，36岁因“#腔干燥及鼻阻塞7〜8年，进行性加重声嘶及呼吸困难5〜 6年”A院曾在外院行鼻咽喉纤维镜检查，鼻腔3次活检均报告为“慢性炎症 ”,喉活组织检查报告“喉上皮角化”,从未治疗。

检查：体型消瘦，2〜 3度呼吸困难，三凹征明显鼻腔宽大，满布黄绿色干痂，右下鼻甲前端可见孤立性结节状 新生物，约0.3 cm×0.3 cm,中等硬度，鼻中隔前端黏膜增厚，以右侧为著；后鼻孔、 鼻咽和口咽形态正常间接喉镜下见会厌、会厌谷及室带正常，双声带萎缩，内收外展受限, 声门裂狭小，声门下可见褐色瘢痕与声带粘连入院后气管切开，见管腔呈环型不规则狭窄, 有硕条索状物突入管腔成人套管插入受阻，改用7号套管插入入院后鼻腔病灶深部取材, 报告“tS性炎症”,气管切开取气管内条索状物病检，提示：气管换结病患者 带管出院，未行治疗病例3,女，18岁因&ldquo:咽疼，进食困难2个月”入院，入院诊断：咽喉特异 性炎症检查：鼻部正常咽后壁，侧索增生、红肿，腭扁桃体锯齿状增生，会厌弥漫性充 血肿胀如球形，会厌谷、喉黏膜、披裂及室带水肿声带光滑，未见异常双颌下淋巴结肿 大如蚕豆，光滑，压痛阳性ESR 63 mm/ho入院后，咽部，会厌部取材，送病检提示慢性 炎症，舌根部取材，提示硬结病遂以链霉素治疗，1周后咽疼明显缓解，可进软食，出院 后治疗2个月，总量60 g,症状缓解，随访2年无复发。

病例4,女，18岁因“吞咽呼吸困难半年”入院入院诊断为：喉狭窄检 查：口咽、喉咽充血，肿胀，咽腔狭窄入院后，行气管切开术，咽喉瘢痕松解术，症状缓 解后出院2个月后再度狭窄，拔管困难遂取增生物送病检，提z5“硬结病”, 链霉素治疗2个月，总量60 g,症状缓解，拔管随访2年无复发病例5,男，63岁因“鼻塞，声嘶5年伴呼吸困难”半年入院2年前曾在 当地医院诊断为鼻硬结病检查双侧鼻翼变硬增厚，双侧鼻前孔缩小，右侧鼻腔结构不清, 鼻腔狭窄，大量痂皮，双侧鼻腔于鼻阈处缩窄仅0.4 cm小孔鼻咽腔狭窄，结构不清会 厌挛缩变形，双侧披裂水肿，双侧声带活动差，II度呼吸困难，入院后活检报告为慢性炎症, 结合病史确诊为硕结病，予以链霉素肌肉注射3个月症状缓解，无呼吸困难，随访2年无复 发2讨论鼻硬结杆菌鼻硬结病是一种由革兰阴性细菌——克雷伯鼻硬结杆菌引起的慢 性进行性感染性肉芽肿病变，1882年Von Frisch [1]首次从鼻性分泌物及病变组织分离出 来该细菌随后有许多学者应用鼻硬结杆菌成功地进行动物接种，从而进一步确定了鼻硬结 杆菌为鼻硬结病的致病菌。

该病在全球呈散发性分布，但在非洲、中美洲和南美洲、中欧南 部和东欧、中东及我国相对多见多发生于医疗、经济条件较差的人群密集的农村地区，营 养不良、卫生习惯差、居住环境拥挤等是其致病的原因，男女发病率之比为1： 13,多发生 于20〜40岁，缺铁可能是疾病发生的主要诱因［2］鼻硬结病可以侵犯呼吸道所有的部位，95%〜100%的患者鼻腔受侵犯，超过50%的患者 侵及咽腔，也可累及咽鼓管、鼻窦、口腔、眼眶、喉气管与支气管呼吸道硬结病可作为人 类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的机会感染Paul等［3］报道2例在呼吸道破结病流行区的 HIV感染者患有呼吸道换结病该疾病的发生常出现在上皮结合部位，如鼻腔鼻硕结杆菌的侵入往往在鼻前庭鳞状上皮和 固有鼻腔纤毛柱状上皮的结合处，然后沿黏膜固有层向鼻腔、咽、喉及气管蔓延本组病例 为早期病变，多局限于鼻前部铁缺乏可以导致鳞状上皮化生，可能是生育年龄妇女发病率 较高的原因根据呼吸道硬结病的发展过程，临床与病理均可分为萎缩期（卡他期）、肉芽肿期（硬结期） 和瘢痕期3期I期为萎缩期，有时称为臭鼻症，鼻腔可出现恶臭的脓性分泌物，可持续数 月，可以出现双侧或者单侧的鼻塞，黏膜出现干燥、萎缩。

组织学显示鳞状上皮化生，上皮 下中性粒细胞浸润和肉芽组织形成；II期为肉芽肿期，主要症状为鼻出血、鼻塞和外鼻变形 以及影响其他部位后出现的相关症状如喉侵犯后出现的声嘶人多数病例于该期确诊，鼻腔 可出现肉芽肿病变，黏膜可以出现萎缩或者增生，以增生为主，增生性的病变又可称为假性 上皮瘤性增生，表现为慢性炎症细胞的浸润以及单核细胞、淋巴细胞、组织细胞的浸润，特 征表现为肉芽组织呈颗粒状，融合成块，也可表现为局部增生肿块，组织学显示这些肿块由 浆细胞、品红小体（Russell bodies,圆形，直径为20~40 μm嗜伊红色，着色深，来源于 浆细胞或Mikulicz细胞）和米库力细胞（Mikulicz cells,其内含网状空泡及活性的或非活性的 硕结杆菌，它来源于组织吞噬细胞）构成；III期为瘢痕期，组织学显示瘢痕外观，肉芽肿组 织可被纤维结缔组织包绕，可发现孤立、散在的浆细胞和米库力细胞，搬痕收缩出现各种畸 形及狭窄从本组患者的鼻、咽、喉部表现可见，此3期的改变可同时存在：在多个部位联 合发病的患者中，不同部位病变的病期常常不同；在同一发病部位中也可见到2种或3种病 期的表现上呼吸道硬结病临床少见，症状不典型，各种形态的病变常交错存在，诊断主要 依靠病检，而病检受取材部位、深度及病程演变的影响，选择增殖较明显的肉芽肿期病变处 进行活检更易于确诊。

本组4例均进行2次以上病检方确诊1例1例虽然病检为慢性炎 症但结合患者的病史及临床症状也可以确诊鼻硬结病的萎缩期、肉芽肿期均易误诊为其他疾病，如萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒瘤、 咽梅毒病变，以至癌肿，诊断须结合病理学检查和细菌培养最好的方法为免疫过氧化酶技 术识别活检组织中的克雷伯鼻硬结杆菌，具有较高的敏感性和特异性确诊依据：病理纽织 学检查可见典型的Mikulicz细胞、浆细胞浸润、Russell小体；鼻分泌物或病变组织细菌培 养，鼻硬结杆菌阳性率可高达50%影像学检查对鼻硬结病的诊断、鉴别及治疗有重要意 义，尤其起源于鼻窦的硬结病价值更大CT可清楚显示骨质改变，除骨质破坏外，通常伴 不同程度的骨质硕化，即为慢性炎性病变的特征MRI根据信号的改变可鉴别病变和伴发 的阻塞性炎症，可帮助临床分期也能够更清楚地判断眼眶、颅内及翼腭窝等邻近结构有无 侵犯抗生素治疗仍是呼吸道硬结病的主要治疗方法在抗生素中，目前最常用的药物仍为链霉 素，但耳毒性和肾毒性为其突出的不良反应近年，许多新的抗菌药物用于临床，Perkin等［4］对克雷伯鼻硬结杆菌进行体外药物敬感试验，观察到克雷伯鼻硬结杆菌可被复方新诺 明、疑氨节青霉素 克拉维酸盐、氯霉素、环丙沙星、头砲氨节、头孑包味新、头砲泊脖等在 临床可以达到的浓度下被抑制。

近年许多学者应用嗓诺酮药物，尤其是环丙沙星，副作用小， 组织渗透性强，常用于临床我们主要采用链霉素肌肉注射治疗喉硬结病，本组1例发病 时间较短，及时确诊，使用链霉素治疗效果确切4例发病时间较长，病变已形成瘢痕，其 中2例进行了手术与药物综合治疗，疗效确切放疗对肉芽肿期病例具有抑制肉芽肿增生, 减少瘢痕形成的作用，但对鼻硬结杆菌无直接杀伤作用，所以只能起到辅助治疗的作用，仍 需结合抗生素治疗，方能从根本上治疗鼻硬结病手术治疗仅限于鼻硬结病肉芽肿增生影响 功能或引起局部畸形，如前后鼻孔闭锁等可以恢复局部器官功能，或者存在严重的呼吸困难 者需行气管切开以缓解呼吸困难的患者，但不能从根本上治疗破结病，术中宜充分保留可能 恢复的组织,术后行正规足量的抗生素治疗至疗程结束，可较快地改善呼吸功能和提高疗效 总之，鼻硕结病治疗以抗生素为主，结合放疗，辅以手术治疗可以获得令人满意的疗效由于本病发生、发展缓慢，易被患者忽视而导致病情迁延发展，并易导致反复误诊加重病 情，不仅增加患者痛苦与经济负担，也延误止确治疗临床医生应正确认识此病的临床演变 分期，不能因一次病检而除外本病是正确诊断的关键环节，应结合患者的病史及体征。

对普 通病理检查不易确诊者，可行免疫组织化学染色，或电镜检查，在Mikulicz细胞内可检出 鼻硬结杆菌，电镜下Mikulicz细胞内出现大量吞噬体，将细胞器挤到一侧，粗血内质网及 洛酶体很少，而免疫组织化学显示Mikulicz细胞的溶酶体抗体表达较弱参考文献】[1 ] Von Frisch A.Zur aetiologie des rhinoscieroms [J] .Wien Med Wochenschr, 1882, 32： 962 拟 969. [2] Akhnoukh S, Saad E R.Iron 拟 deficiency in atrophic rhinitis and scleroma[j].Ind J Med Res, 1987, 5： 576 拟 579.vp>[3] Paul C, Pialoux G, Dupont B, et al.Infection due to klebsiella rhinoscleromatis in two patients infected with human immunodeficiency vims [Jl.Clin Infect Dis, 1993, 16(3):441 拟 442.vp>[4] Perkin B A, Hamill R J.In vitro activities of streptomycin and 11 oral antimicrobial agents against clinical isolates of klebsiella rhmnoscleromatis [J] .Antimicrob Agents Chemother, 1992, 36： 1 785 拟 1 787.vp>申明：本 论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。