李应存教授应用敦煌遗书中所含大黄角药方的临床验案举隅.docx

李应存教授应用敦煌遗书中所含大黄“角药”方的临床验案举隅 叶红 李鑫浩 李俊珂 刘玲 杨佳楠 李应存【摘要】目的：敦煌醫方是敦煌中医药文献的重要组成部分，蕴含有丰富的中医治疗学思想，其中角药配伍精简，构思灵巧，善用八法，组药活泛，彰显以奇制胜及阴阳深层次的哲学意义，具有很高的临床借鉴价值李应存教授为国内研究敦煌医学的专家，在临床中广泛使用敦煌医方，尤其是在两味药组成的对药和三味药组成的角药运用方面，独具匠心，风格独特，收效颇佳通过分析敦煌古遗书完卷中独立成方之“大黄”角药的配伍与临床应用，为系统研究敦煌古医方及临床遣方用药提供有益借鉴方法：统计敦煌古遗书完整卷子中独立成方之“大黄”角药出现的频率，从方药组成、治则治法、配伍原则与部分方子的临床应用4个方面做详尽分析结果：敦煌完卷中独立成方的大黄角药有8组，方症相符的有5组，并见一首有名无方据考证为角药的组方形式的方剂，其中多数可应用于临床，并能够发挥较好的治疗效果结论：敦煌遗书中所含大黄“角药”方在现代临床上仍然具有应用价值，值得借鉴应用关键词】敦煌古医方;角药;李应存;大黄R249.21.7【文献标志码】 A1007-8517（2019）24-0059-04Compatibility and Application of Rhubarb “horn medicine” in Dunhuang Chinese Medical LiteratureYE Hong1LI Xinhao2LI Junke1LIU Ling3YANG Jianan4LI Yingcun1*1.Dunhuang Medical Science and Transformation Department of Gansu University of Traditional Chinese Medicine co-founded the Key Laboratory of the Ministry of Education， Lanzhou 730000，China;2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，China;3.First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510080，China; 4.Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，ChinaAbstract：Objective Dunhuang prescription is an important part of Dunhuang traditional Chinese medicine literature. It contains abundant TCM therapeutics thoughts. Among them， the compatibility of horn medicine is simplified， the mind is clever， the eight methods are well used， the combination of drugs is vivid， showing the philosophical significance of winning by surprise and the deep-seated Yin and Yang， which has high clinical reference value. Professor Li Yingcun， a domestic expert in Dunhuang medicine， has widely used Dunhuang prescriptions in clinical practice， especially in the application of corner medicine composed of two kinds of drugs and three kinds of drugs. He has unique ingenuity， unique style and good results. The purpose of this study is to analyze the compatibility and clinical application of rhubarb horn medicines， which are independent prescriptions in Dunhuang ancient relics， and to provide useful reference for the systematic study of Dunhuang ancient medical prescriptions and clinical prescriptions. Methods The frequency of the emergence of rhubarb horn medicines in the complete volume of Dunhuang ancient relics was counted， and the composition of prescriptions， treatment principles， Compatibility Principles and clinical application of some prescriptions were analyzed in detail. Results There were 8 groups of rhubarb horn drugs which were independently prescribed in Dunhuang finished volume， and 5 groups which were compatible with prescriptions and symptoms， and a prescription which had no name and was proved to be a prescription of horn medicine， most of which could be used in clinic and could play a better therapeutic effect.Conclusion rhubarb “horn medicine” in Dunhuang Chinese medical literature have Clinical application value.Keywords：Dunhuang Ancient Medical Prescription; Cape Drug; Li Yingcun; Rhubarb“角药”是在中医基础理论指导下，基于中药气味、性能、归经、七情等配伍原则，通过辨证论治，采用相互促进、相反相成等作用的3味中药联合使用、系统配伍的方药组合模式[1]。

角药通过相互辅助、相互制约、相互激发而达到相辅相成、减毒增效之功，可提高临床辨证用药的精准性、合理性、科学性及实用性，进而提高临床疗效，对临床辨证用药具有一定的指导作用，故为复方药理研究的重要内容之一角药的作用不可忽视，人们在长期临床实践中也认识到了这一规律[2]方剂中的角药有三种类型：① 独立成方之角药：与三味中药组成的方剂在结构上不约而同，这类三味药的方剂本身就作为某一角药的具体应用;② 主要部分之角药：是方剂中的前锋，其作为主要部分，占主导地位，功用与方剂的主要功用相符③ 辅助部分之角药：此组“角药”，在方剂中作为次要部分，起着辅助作用1独立成方的大黄角药1.1大黄、桂心、桃仁源自《杂证方书第八种》（P.3596），卷中无书名及标题，共载方212首原文如下：“治下瘀血汤方大黄（六两），桂心（三两），桃仁（十六枚）三味，以水一升，煮取三合，分温三服”[3]方从消法，用大黄、桃仁导滞、活血、通瘀;桂心温经通络三药异类相使，加强活血祛瘀之效;寒热配伍，大黄性苦寒，配伍甘辛之桂心，寒热并用，攻补兼施辛开苦降，通行血脉正如《医学心悟》曰“脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”[4]。

《金匮要略》卷下亦见下瘀血汤方，药物组成为：大黄三两，桃仁二十枚，虫二十枚（熬，去足），上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之其主治：治产妇腹内有瘀血着于脐下，腹痛服枳实芍药散不愈者，亦治经水不利[5]同名方相较，敦煌下瘀血汤方将咸寒的虫改为辛甘之桂心，桃仁用量也较其量少，可见敦煌下瘀血汤方药性更为平和，以缓为消，应用范围更为广泛病案举例：患者，女，32岁，2019年3月11日初诊主诉：面斑1月现病史：患者产后出现面部暗黑色斑疹，伴心情抑郁，口苦口干，手脚心烧，纳呆，失眠多梦，气短乏力平素易感冒，精神不振，大便质干，2日1行小便调，舌边有齿痕，舌淡苔薄黄，舌下静脉（++），脉弦涩诊断：面斑，郁病，证属肝郁血瘀证治以疏肝调气，活血祛瘀处方：炒白术 15g，酒大黄 3g，鬼箭羽 12 g，栀子 20 g，桂枝 10 g，甘草 20 g，玄参 25 g，酒黄芩 15 g，川芎 20 g，生黄芪 20 g，生地黄 20 g，枳实 15 g，白芷 20 g，炒桃仁 10 g，防风 20 g，白芍 15 g，鸡内金 25 g，当归 45 g自备生姜3片，大枣6枚6剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2019年3月17日二诊：患者精神好，面色渐有红润，上述症状均有好转眠纳可，二便调;舌边齿痕减，质淡红，苔薄黄，舌下静脉（++）;脉弦逐次对症加减药物，调整剂量，5诊毕，患者面斑不显，心情好转，精神渐佳巩固治疗10剂后，面斑消失，气色好，纳眠佳，二便调，无特殊不适1个月后回访，患者面斑无复发，精神好，状态佳按：此病病机为产后肝气不达，气血不和，瘀血未尽，心血未生肝气不疏，脾虚被遏，清阳不升，则心情抑郁，口苦口干，气短乏力肝火郁结，炼化肝阴，魂失其所，则手脚心烧，失眠多梦气血亏损，则面部失容，斑疹色暗舌边有齿痕，舌淡苔薄黄，舌下静脉（++），脉弦涩均为肝郁血瘀，气血失和之象药用敦煌医方大泻肝汤合下瘀血汤方加减方中酒大黄、酒黄芩、枳实疏泄肝气，芍药柔肝敛阴;炒白术、生黄芪合用健脾益气，补脾调中防风、白芷祛风胜湿，重用当归补血活血张仲景《五脏论》中云：“当归有止痛之能，相使还须白芷” [6]二药气血相伍白芷为气，当归为血，气助血行敦煌残卷《配方选药法》言：“鬼箭破血仍有射鬼之灵”[3]583其入足厥阴肝经，能行血通经、散瘀止痛栀子泻火除烦、凉血解毒，敦煌张仲景《五脏论》中载：“栀子悦愉面皮”[7]。

众药合用，诸症可解，标本兼顾1.2大黄、牡丹皮、牛膝源自《杂证方书第八种》（P.3596），本方为治疗坠落腹内瘀血不通方，原文：“又方，牡丹皮、牛膝、大黄等分，以水煮，服之，立差”[3]方从消补并用，其中丹皮凉血化瘀;牛膝生用，散瘀血，消痈肿，配导滞消瘕之大黄，引瘀血下行三药为异类相须，合用加强单味药的功效;散收配伍，丹皮辛散，配伍酸甘之牛膝，使得散中有收，泻中有補，祛瘀而不伤正三药相合共奏活血下瘀之效，为治疗跌打损伤之良方病案举例：患者，女，40岁，2019年3月6日四诊主诉：右脚扭伤1天，月经先期1年，现病史：患者昨日行走时不慎将右脚扭伤，体查外踝肿大，皮肤色暗，伴疼痛，伸曲。