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186 例进展期胃癌外科治疗体会【关键词】 进展期胃癌;胃癌根治术;化疗胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤,在基层医院多见,但进行外科治疗不多我科1998 年 1 月至 2003 年 12 月共有 86 例进展期胃癌行手术治疗,术后病人恢复好,现报告如下资料与方法1.一般资料 本组男性 60 例,女性 26 例,年龄 42～68 岁,平均年龄 58.4 岁主要临床表现有类似溃疡病的上消化道症状，即上腹部疼痛不适、胀满、反酸其中伴呕吐等梗阻症状者 14 例;有贫血消瘦乏力、体重减轻者 57 例;出现柏油样大便者21 例;触及腹部肿块者 22 例;伴有肝转移者 2 例,肺转移者 1 例80 例行胃镜检查,取活检确诊 59 例;上消化道钡餐检查 16 例,确诊 8 例;CT 检查 5 例,确诊 3 例B超检查发现上腹部肿块 35 例术前共确诊 70 例有合并症者共 28 例2.术中所见 84 例见胃肿块;革囊胃 2 例;幽门梗阻 1 例;肿块穿孔 3 例肝占位2 例及腹膜种植 5 例伴第三站以上淋巴结肿大，余 79 例肿大淋巴结在第二站以内肿块呈溃疡型 53 例，缩窄型 21 例，弥漫型 2 例部位:胃窦 63 例,胃体 19 例,胃底贲门 2 例,全胃弥漫 2 例。

组织学类型:乳头状腺癌 16 例,管状腺癌 28 例,低分化腺癌 18 例,印戒细胞癌 11 例,黏液腺癌 8 例,鳞癌 1 例,未分化癌 4 例67 例有淋巴结癌转移Ⅱ期 51 例,Ⅲ期 28 例,Ⅳ期 7 例3.手术方法 胃窦及胃体癌 74 例(86.0%)行根治性远端胃大部切除术(D2),其中2穿孔性胃癌 3 例先修补穿孔，洗净腹腔后再行手术胃体癌 1 例及胃底贲门癌 2例(3.5%)行根治性近端胃大部切除术革囊胃 2 例(2.3%)行全胃切除术,远处转移及腹膜种植 7 例(8.1%)行姑息性胃大部分切除，并清扫胃周淋巴结消化道重建:远端胃大部切除术选择 Billroth Ⅰ式 45 例,Billroth Ⅱ式 37 例，如吻合口有张力可打开 Kocher 韧带，松解十二指肠或选择 Billroth Ⅱ式重建;近端胃切除术后 2 例选用 25 mm 胃肠吻合器完成食道胃吻合;全胃切除术后 2 例,空肠与食管也用 25 mm 胃肠吻合器完成食道空肠端侧 Roux en y 吻合，吻合口距 Treitz 韧带约 50 cm，再距吻合口约 40 cm 加做空肠间直径 2.0 cm 的 Braun 吻合口。

关腹前用42℃左右的蒸馏水加 1.0 g 5 Fu 浸泡 8～10 min4.术后辅助化疗 一般待伤口痊愈 2 周后对 79 例 D2 根治术者进行 4～6 个疗程的化疗[5 氟尿嘧啶+顺铂(5 Fu+DDP)],对不能耐受 DDP 副反应者则单用5 Fu 化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗结 果全组无手术死亡术后并发症发生率为 12.8%(11/86),包括急性肾功能不全 1 例, 腹水 1 例，切口感染 2 例,碱性反流性胃炎 1 例,吻合口排空障碍 2 例,肺炎 2例,营养不良 2 例,均经保守治疗后痊愈术后全组获随访 1～8 年, 在 2 年内因肝脏、肺、骨等远处转移或肿瘤复发死亡 19 例根治性手术随访,1、3、5 年的生存率分别为:82.3%、67.2%和 26.3%姑息性手术随访 1、3、5 年的生存率分别为 57.1 %、28.6%和 0%讨 论在中国，胃癌仍居男性恶性肿瘤的第二位,女性居第三位[1],发病仍以胃窦为主3早期胃癌多无症状,也无体征,经常到中晚期才就诊而得到诊断,在基层医院更是如此,故临床以进展期胃癌多见进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛,常同时伴纳差,体重减轻。

根治性外科手术(RO)仍然是治疗进展期胃癌的主要手段,但什么是合理的手术范围值得探讨所谓根治或非根治的概念,有下列情况之一者均属非根治性,其中包括:腹膜播散、肝脏转移、邻近器官受侵、重要血管包绕、12～16 组淋巴结转移标准的胃癌根治术(D2) 是治疗进展期胃癌的标准术式[2],它切除包括癌灶在内的近远程胃或全胃并清除 1、2 站淋巴结,也便于在基层医院开展近年来西方国家的学者亦认为 D2 手术明显优于 D1 手术,并主张把 D2 手术定为标准术式,对某些病例淋巴结清扫范围可进一步扩大到 D3穿孔性胃癌根治性手术与胃癌择期手术生存率无差异[3]，但应严格掌握手术适应证：穿孔在 12 h 内，且腹腔感染轻，能耐受手术者胃癌姑息性切除不仅能解除胃部疼痛不适症状,明显减少患者瘤荷，而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生,从而改善了患者的生存质量[4]由于人们越来越重视晚期肿瘤患者的生活质量,对这些不能行根治性切除的晚期患者,姑息性半胃和全胃切除备受关注 重建消化道应以接近生理状态为原则Billroth Ⅰ式较 Billroth Ⅱ式吻合更符合生理, 可避免诸多并发症发生,本组 45 例采用 Billroth Ⅰ式效果理想。

但胃远端恶性肿瘤切除时已切除十二指肠球部和大部分远程胃,行 Billroth Ⅰ式吻合困难时, 宜选用Billroth Ⅱ式,以防治吻合口漏后者吻合时多选用结肠前输入袢对小弯的重建术式, 可避免横结肠系膜挛缩压迫肠管造成梗阻全胃切除术后消化道重建使用 25 mm 吻合器于结肠前将食道与空肠行端侧吻合,于吻合口下方 40 cm 加作空肠输入、出袢间 Braun 式吻合，手术操作相对简捷,在基层医院方便开展胃癌的综合治疗是近年一个研究热点在基层医院由于患者就诊晚,而新辅助化疗会延迟手术4时间,患方难以接受[5]术中我们采用 1.0 g 5 Fu+200 ml 蒸馏水进行温热灌洗化疗,伤口痊愈 2 周后才用方案(5 Fu+DDP)化疗 4～6 个疗程,对不能耐受 DDP 副反应者则单用 5 Fu 化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗，取得了较为理想的效果而国际多个荟萃分析[6]认为,单独的传统术后化疗方案对生存期无改善进展期胃癌多模式治疗能提高可切除进展期胃癌患者 RO 切除率,降低术后死亡率,延长总生存期,提高生活质量,将具有广阔的发展前景[7]总之，在基层医院进展期胃癌根治性手术切除是主要术式，结合术后化疗及免疫增强等综合性治疗能改善患者生活质量，提高生存率。

参考文献】[1]Wu Chan-xiao，Zheng Ying，Bao Ping-ping.Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in shanghai[J].J sur concepts part，2008，13(1):24-29.[2]王德臣,袁 炯,宋世兵.48 例胃癌根治术的临床体会[J].中国普通外科杂志,2006,15(2):147-148.[3]纵瑞峰.胃癌穿孔 64 例外科治疗体会[J].腹部外科，2008，21(1):50.[4]陈建华.晚期胃癌 168 例手术治疗分析[J].镇江医学院学报,2001,11(6):804.[5]陈国玉.进展期胃癌的新辅助化疗[J].临床外科杂志,2005，13(8):476-477.[6]Janunger KG,Hafstrom L,Glimelius B.Chemotherapy in gastric cancer: a review and updated meta analysis[J].Eur J Surg, 2002，168(11):597-608.[7]何运胜,姜淮芜.进展期胃癌多模式治疗的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(1):31-35.。