观察卒中后中枢性疼痛应用头部腧穴针刺治疗的临床疗效.docx

观察卒中后中枢性疼痛应用头部腧穴针刺治疗的临床疗效卒中后中枢性疼痛是发生于缺血性或出血性卒中后的中枢性疼痛[1]CPSP的患病率报道不一,在不同的研究[2]中,其患病率18.6%～49%不等有研究[3]表明,CPSP的患病率为35.4%CPSP的发病机制不明确,基础研究及临床研究较少,至今尚无相应的治疗指南目前CPSP的药物治疗主要为三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、阿片类药、麻醉药及其他药物,非药物治疗主要为神经电刺激治疗和外科手术治疗等[4]虽然有许多药物可供选择,但由于CPSP症状的多样化,药物并非普遍适用非药物治疗如手术,感染风险较大以往的临床研究[5]多以疼痛缓解程度作为临床观察指标,而忽略患者生活质量的改善本研究采用头部腧穴针刺治疗CPSP,不仅可有效缓解CPSP患者的疼痛,而且提高了患者的生活质量,报告如下1、临床资料1.1一般资料选择2016年1月—2018年12月北京中西医结合医院针灸科和脑病科收治的CPSP患者138例随机分为针刺组和药物组各69例,最终针刺组脱落2例、药物组脱落7例,2组分别入组67例和62例针刺组中男48例,女19例;年龄32～72岁,平均(60.46±8.17)岁;病程1～12个月,平均(6.98±3.23)个月。

药物组中男44例,女18例;年龄39～75岁,平均(60.45±8.81)岁;病程1～12个月,平均(6.89±3.19)个月2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性1.2诊断标准1.2.1西医诊断:将2009年Klit等[6]提出的标准作为CPSP西医诊断标准1.2.2中医诊断:参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]1.3纳入标准年龄30～75岁;距第1次发生CPSP症状的时间<1年;疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分;签署知情同意书1.4排除标准合并严重心、脑、肾等脏器功能衰竭;因精神因素和骨骼疾病导致的疼痛;因卒中导致的失语症或肩手综合征;存在阿米替林禁忌证;妊娠及哺乳期妇女1.5终止标准治疗过程中发生严重不良事件或严重合并症1.6剔除标准未按要求执行治疗方案;中途退出治疗,未按时复诊,无法评估疗效或资料缺失等影响疗效或安全性判断2、治疗与观察方法2.1治疗方法按照《中国脑血管病防治指南》[8]对卒中患者给予降压、降脂等基础治疗偏瘫患者均给予手足十二针[9]的基础针刺治疗针刺组给予针刺治疗采用北京科苑达医疗用品厂生产的针具(规格0.30mm×40mm),从百会向双侧太阳穴方向透刺2.7～4.0cm,曲差、神庭向后平刺2.7～4.0cm,百会穴以200r/min的速度小幅度提插捻转1～2min,以上均留针1h;风池、风府得气后取针。

每周针刺5次,共治疗4周药物组给予盐酸阿米替林片(常州四厂生产,批号B120111)口服,25mg/次,2次/d连续服药4周2.2观察指标与方法2.2.1VAS:0～10分,分数越高,代表疼痛越严重2.2.2简明McGill疼痛问卷[10]:包括疼痛评级指数(PRI)感觉项、PRI情感项、现在疼痛状况(PPI)PRI感觉项评分范围为0～33分,PRI情感项评分范围为0～12分,PPI评分范围为0～5分分数越高,表明疼痛越严重,或对情绪的影响越严重2.2.3SF-36生活质量量表[11]:包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、健康变化(HT)总分为每个条目原始分的总和,分值范围为36～151分;各条目分数为百分制换算得分,分值范围为0～100分评分越高代表生存质量越好2.3统计学方法采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析计量资料以均数±标准差(x±s)表示,满足参数检验法的前提条件,采用2组独立样本t检验;计数资料以率表示,比较用χ2检验P<0.05为差异有统计学意义3、疗效观察3.1疗效判定标准采用中华疼痛学会韩济生院士推荐VAS加权计算方法[12]评价疗效。

疼痛减轻百分数(VAS加权值)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%临床治愈:VAS加权值≥75%;显效:VAS加权值<75%;有效:25%≤VAS加权值<50%;无效:VAS加权值<25%3.2结果3.2.12组临床疗效比较:针刺组总有效率高于药物组(P<0.05)表12组临床疗效比较[例(%)]3.2.22组治疗前后VAS评分、简明McGill疼痛问卷评分比较:治疗前2组VAS评分、简明McGill疼痛问卷评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组VAS评分、PRI感觉项、PRI情感项、PRI总分、PPI均较治疗前降低(P<0.05),且针刺组低于药物组(P<0.05)表22组治疗前后VAS评分、简明McGill疼痛问卷评分比较(分,x±s)3.2.32组治疗前后SF-36生活质量评分比较:治疗前2组SF-36生活质量评分总分及各分项评分,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后针刺组总分、PF、BP、VT、SF、RE、MH评分均较治疗前显著升高(P<0.05),药物组总分、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均较治疗前显著升高(P<0.05);2组治疗后总分、BP、VT、SF、RE、MH评分,差异有统计学意义(P<0.05)。

见表3表32组治疗前后SF-36生活质量总分及各分项评分比较(分,x±s)4、讨论中医学一般认为CPSP属“偏枯痛”“痹证”“痛证”等范畴根据临床症状,CPSP更类似于“偏枯痛”隋·巢元方《诸病源候论·风偏枯候》记载:“风偏枯者,由血气偏虚,受于风湿,使血气凝涩,不能濡养,其状半身不遂,肌肉偏枯小而痛CPSP的基本病机为“不通则痛、不荣则痛”,病位在脑《黄帝内经》认为头部是脏腑和经脉之气汇聚之处督脉入络脑,脑通过督脉与十二经脉气血相互联系本研究中主穴百会别名为“三阳五会”,意指手足三阳经及督脉之阳气在此交会百会向双侧太阳透刺可贯穿足太阳膀胱经及督脉等阳经,不仅透穴,还可透经通过快速小幅度提插捻转可形成“针场”效应,调动五脏六腑精气,振奋全身阳气,调理气血,促进头部气血的运行[13]风府别名“鬼穴”,是督脉、阳维之会风池为足少阳胆经与阳维脉的交会穴阳维脉通督,维系诸阳经脉,相关研究发现风池穴可调节血管运动平衡,兴奋动脉壁细胞,改善脑部血液循环[14]神庭为督脉穴位,亦有“鬼穴”之称,善于调理情志曲差为足太阳膀胱经腧穴,膀胱经气血由此输送头之各部近年来针刺头部腧穴治疗脑血管相关疾病得到广泛关注,刘启等[15]认为,针刺百会穴、风府穴对脑缺血损伤大鼠神经功能有保护和修复作用,其机制可能与上调脑损伤皮质神经生长因子(NGF)、脑源性神经生长因子(BDNF)蛋白的表达有关。

王馨[16]采用百会为主穴的头针、腕踝针、体针相结合的调神抑痛针法,可使血清中的IL-6、TNF-α水平降低,促进炎症反应消退,有效缓解疼痛周颖等[17]认为针刺治疗中注重头针与体针相结合,可“调其神,令气易行”“以意通经”,从而达到镇痛的效果郑京润等[18]认为大脑皮层的功能与相应头皮有关,针刺头部相应位置可调整大脑皮层功能,进而产生止痛效果以上研究说明,头部腧穴不仅可调节头部的经络气血、脏腑功能,还可促进神经功能恢复、炎症消退,调节大脑皮层功能,缓解患者疼痛本研究发现,针刺头部腧穴不仅可缓解CPSP患者的疼痛,而且有效提高了患者的生活质量王永康等[19]认为“调神”可以使神机运转,主宰脏腑经络、津液气血等有形的功能本研究针刺组的总有效率为71.6%,虽然在疼痛缓解方面未达到理想效果,但情感改善明显优于口服阿米替林,且SF-36生活质量总分及VT、SF、MH评分针刺组优于药物组,从整体上提高了患者的生活质量与王浩等[13]研究结果一致药物组的总有效率为48.4%,未达到以往阿米替林治疗CPSP的有效率,可能与阿米替林的疗效存在个体差异[20]、治疗周期较短、患者依从性差相关通过前期针刺头部腧穴治疗CPSP的临床观察发现,既往体健、基础疾病少、年龄小、首次卒中的患者治疗效果好,具有焦虑情绪、病灶位于丘脑部位的患者治疗效果相对较差,但本研究样本量相对较小,故未进行系统的分析,需要在以后的临床研究中进一步完善。

综上所述,头部腧穴针刺不仅能够有效缓解CPSP患者的症状,而且还可改善患者的生活质量,为康复训练奠定良好的基础参考文献：[4]刘江华,邓丹,杨凤民.脑卒中后中枢性疼痛[J].中国临床神经科学,2010,18(5):545-548.[5]李萌,纪凡,卢光,等.综合护理干预卒中后中枢性疼痛患者的研究[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(8):584-588.[7]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996(1):55-56.[8]神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂,2013,19(12):705-710.[9]李焰生.《神经病理性疼痛诊治专家共识》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2010,10(6):599-601.[10]罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J].中国康复,1992(4):160-164.[11]张通.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(6):55-76.[12]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].3版.天津:天津科学技术出版社,2003:380.[13]王浩,李伟,于晓刚.头穴针刺治疗卒中后中枢性疼痛的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(8):966-969.[14]乔晓迪,李博,张庆萍,等.张庆萍教授针灸治疗血管性痴呆的临床经验[J].中国针灸,2019,39(3):299-302.[15]刘启,梁丹丹,许伶,等.针刺百会穴､风府穴对脑缺血损伤大鼠神经功能及NGF､BDNF表达的影响[J].河南中医,2018,38(8):1168-1171.[16]王馨.调神抑痛针刺法对卒中后中枢性疼痛引起的运动功能障碍恢复及血清IL-6､TNF-α水平的影响[J].国际医药卫生导报,2019,25(9):1350-1352,1357.[17]周颖,孙阁.中医治疗脑卒中后中枢性疼痛临床研究进展[J].湖南中医杂志,2015,31(10):161-162.[18]郑京润,郑春峰,孙文华.不同针刺方法治疗脑卒中偏瘫疼痛的效果分析[J].现代康复,2001(23):65.[19]王永康,郭家奎,李莉,等.调神抑痛针刺法治疗卒中后中枢性疼痛的疗效观察[J].北京中医药,2017,36(3):265-268.[20]王恩特,张晓丹,周双,等.基因多态性对阿米替林代谢动力学､药效学和不良反应的影响[J].中国临床药理学与治疗学,2019,24(2):235-240.李玉侠,李伟,李双,王浩,张良花,陈威,于晓刚.头部腧穴针刺治疗卒中后中枢性疼痛疗效观察[J].北京中医药,2020,39(03):273-276.。