糖尿病酮症酸中毒-病历模板;.docx

2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时工作单位 ××× 地 址 ××× 主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史否认有药物及食物过敏史否认有手术、外伤史否认输血史预防接种史不详个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好否认到过传染病、地方病流行地区否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史否认婚外性行为否认患过下疳、淋病、梅毒等婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详体格检查 T：37℃ P：109次/分 R：26次/分 BP ：90/60 mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作全身皮肤颜色正常，弹性差，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕毛发生长、分布正常锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕双侧眼睑无浮肿、下垂眼球凹陷、无斜视、震颤，眼球活动正常结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛口腔未闻及异常气味，无张口呼吸口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线舌无畸形，舌质红润，舌粘膜干燥，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜颈部外观对称，无强直颈静脉无充盈，憋张肝颈静脉回流征阴性颈动脉无异常搏动气管居中甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛双侧乳房对称，无肿块触及呼吸深大，呼气有烂苹果味双肺呼吸运动左右对称胸式呼吸为主肋间隙正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常心前区无震颤，无心包摩擦感心界叩诊无扩大HR109次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音脉率109次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性双肾区无叩击痛膀胱无膨胀移动性浊音阴性肠鸣音4次/分无气过水音及金属音，无血管杂音肛门及外生殖器未见异常脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常双足背动脉搏动正常双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性检验及其他检查XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l。

入院诊断： 2型糖尿病并酮症酸中毒 医师签名：XXXXXXX年 X月X日X时XXXX年 X月X日X时 首次病程记录一、病例特点：1、患者男/女，X岁因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院”入院2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史4、查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出5、XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l二、诊断及诊断依据：诊断： 2型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据：1、患者男/女，X岁因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院”入院2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史4、查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出5、XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l三、鉴别诊断：①高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性目前暂不支持该诊断②乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L③乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高，目前暂不支持该诊断。

四、诊疗计划：①内科护理常规，1级护理，通知病危，糖尿病饮食，完善相关检查；②补液：（1）补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L 　　 （2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症，避免胰岛素输注后低血糖的发生 　　 （3）补液速度：按先快后慢为原则原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3其余部分于24～28h内补足②查肝肾功能，血电解质，血气分析，心电图，胸片；行腹部、泌尿系B超③小剂量胰岛素疗法：输注胰岛素0.1U/(kg·h)④纠正电解质及酸碱平衡失调⑤密切监测血糖变化 医师签名：XXXX 。