【病例讨论】溃疡性结肠炎诊治.ppt

病例讨论】 溃疡性结肠炎诊治 科室:普外一科 时间:2010-03-12,1,【一般资料】： 性别：男 职业：工人 年龄：52岁 出生地：山东日照 体重：54KG 入院日期：2010-02-17 身高：1.69M 出院日期：2010-03-07,【主诉】： 便血3月，加重伴下腹疼3小时,【病史】 1.于3个月前出现大便带血，伴发热 2.入院前3小时出现鲜红色水样便，10次，共约1000ml 3.出现下腹部隐痛，呈阵发性发作，排便后稍缓解 4.本院肠镜检查诊断溃疡型结肠炎（直肠、乙状结肠、降结肠） 5.体重无明显下降体检】： T36.5℃，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmHg 神志清晰，发育正常，营养中等 心肺听诊无异常 全腹平软，无局限性隆起下腹部压痛，无反跳痛 全腹未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 直肠指检：未及肿块，指套有染血，暗红色诊断】： 溃疡性结肠炎,【治疗经过】：术前准备 患者入院时营养情况评估： 1、体重低于正常体重的18% 2、体脂贮备（三头肌皮皱厚度）正常值的10% 3、术前查：血清白蛋白：31g/L；转铁蛋白：1.9g/L 前蛋白：0.18g/L,该患者目前营养情况,总分5分》3分，需进行营养支持,术前给予肠内营养所需热卡,患者每日需要热卡（按Harris-Benedict）BBE： 665.1+9.56*41+1.85*1.55-4.68*28=928.89kcal。

以公斤体重计：25kcal×54kg=1350kcal 因患者术前营养状态较差，故在REE的基础上多给予20%，即实际给予营养为： REE:30kcal*54kg=1620kcal肠内营养的制剂选择标准,制剂要求：适于胃肠道消化、吸收功能不良者 制剂选择：以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 优点：1、蛋白源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸； 2、碳水化合物源为低聚糖、精糊； 3、脂肪源为大豆油及中链甘油三酯 4、制剂渗透压较高（470~850mmol/L）,瑞高 500ml （750kcal）,高热氮比（100：1），加速氮平衡，适合低蛋白血症 和高分解代谢的病人 高能量密度（1.5kcal/ml），适合高能量需求而液体 入量受限的病人 全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源 富含MCT:供能迅速，对肝脏的依赖和影响小，适合肝 功能异常的患者 生理性渗透压，避免高渗性腹泻,瑞素500ml （500kcal）,均衡完善的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源 不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期 营养支持 富含MCT，易吸收，快速供能，肝脏耐受性好 低渗配方，预消化处理，病人耐受好，腹泻发生率低 先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管 二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求,肠内营养摄入方法,选择为华瑞制药：瑞高、瑞素各一瓶。

共750+500=1250kcal 时间从患者入院第二天起2008-06-01，给予一周肠内营养 摄入方法：鼻空肠管（在胃镜下导入） 第一天 第一个8小时以微泵20ml/h泵入； 第二个 8小时以50ml/h泵入； 第三个 8小时以80ml/h泵入； 第二天 以50ml/h泵入患者手术前日营养情况评估：,1、 体重为：54kg 2、 体脂贮备（三头肌皮皱厚度）为正常值 3、 术前查：血清白蛋白：31g/L； 转铁蛋白： 2.2g/L 前蛋白： 0.29g/L手术操作,全结肠切除+末端回肠贮袋与直肠吻合术 1、患者取截石位，取中下腹作一长约30cm大小绕脐切口 2、探查肝、胆、脾、胰、盆腔未见异常 3、分别游离乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、直肠 4、游离末端回肠10cm，查无息肉，离断回肠 5、将末端回肠回折15cm，以侧侧吻合器激发，完成贮袋 6、游离直肠子宫间隙及两侧系膜至肛门3cm处 7、距腹膜返折4cm处一周切开直肠浆肌层，向下剥离黏膜，形 成一5cm浆肌层鞘筒保留齿状线以上1.5cm直肠黏膜，荷包钳缝合，断离直肠 8、自肛门置入31cm吻合器与贮袋完成吻合吻合后测漏试验无异常，骶前置一双套管。

9、关闭系膜裂孔，查无出血，予以关腹大体标本图像,【病理】： 1、结肠肠壁全层血管扩张出血，黏膜水肿伴大量慢性炎细胞浸润 2、肠周淋巴结6枚反应性增生 3、单纯性阑尾炎病理切片图像,The glands are irregular with ranching, and, focally, the long axis of the gland is horizontal rather than perpendicular. A central crypt abscess is present. There are increased umbers of chronic inflammatory cells throughout the lamina propria,术后治疗情况,术后使用哌拉西林钠他唑巴坦，加替沙星5天 使用抑酸，生长抑素等药物 使用化痰药 根据中心静脉压、手术时间、补充液体 术后第一天使用肠外营养：卡文（1440ml）使用5天,卡文 优选的配方满足该患者的基本需要,卡文与多种药液混合,患者营养状况评价—实验室检查,血清白蛋白 转铁蛋白 前蛋白 入院时 31 （g/L) 1.9(g/L) 0.18（g/L) 手术前 36 （g/L) 2.2(g/L) 0.29（g/L) 术后第二天 32（g/L) 2.0(g/L) 0.23（g/L) 术后第六天 38（g/L) 2.2(g/L) 0.31（g/L),治疗结果,1、患者于术后16天顺利出院。

2.出院情况：患者胃纳可，睡眠可，肛门有排便、排气，每日排便4~6次，为稀便， 无恶心、 呕吐无腹胀、腹痛 3.出院查体：神志清晰，精神可，T:36.5℃，双肺呼吸音清，腹平软，腹部切口Ⅱ/甲愈合，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张移动性浊音阴性，肠鸣音正常溃疡性结肠炎（UC）,Clinical Findings Diarrhea and rectal bleeding are the most common symptoms of UC. The extent of diarrhea is frequently associated with the severity of the disease and may occur hourly. Nocturnal diarrhea is an ominous symptom and is frequently due to significant disease. There is often an increased frequency of small, mucoid bowel movements with blood. The presence of only blood and mucus per rectum indicates severe disease. Loss of body weight and anemia are frequent findings in patients with chronic UC. Massive bleeding with hypovolemic shock is unusual. Physical findings reflect the severity of the disease. Abdominal tenderness, particularly on the left side, is common. Abdominal distention, combined with fever, tachycardia, and leukocytosis, are suggestive of toxic megacolon. Urgency, tenesmus, and fecal incontinence may be present in patients with severe and advanced ulcerative proctosigmoiditis. Extraintestinal Manifestations Peripheral arthritis and ankylosing spondylitis are the most common extraintestinal manifestations of UC and usually improve or resolve after colectomy. Peripheral arthritis occurs in 15% to 20% of patients with UC and occurs most frequently in knees and ankles. Sacroiliitis may also occur. Primary sclerosing cholangitis (PSC) is the most serious extraintestinal manifestation of UC and does not resolve with colectomy. The activity of the diseased mucosa is more severe in patients with combined UC and PSC, and the risk of colonic cancer is five times greater when compared with UC alone. Cancer occurs more on the right side of the colon in patients with PSC and UC when compared with patients with UC alone. In some patients, PSC precedes clinical findings of UC.,溃疡性结肠炎（UC）,辅助检查： 1、肠镜 2、钡灌肠 3、大便隐血试验,溃疡性结肠炎（UC）,手术方式： 1、全结肠、直肠切除+末端回肠造口。

2、全结肠切除+回肠贮袋直肠吻合术 3、全结肠、直肠切除和回肠贮袋肛门吻合术 4、全直肠切除+回肠肛门吻合术本病例（FAP）成功关键,围手术期的营养支持 1、术前肠内营养 2、术后肠外营养,术前肠内营养,1、营养不良是影响外科手术结局的重要因素，营养支持能降低 手术并发症的发生率 2、EN有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且 价格低廉术后肠外营养PN,建议配方： 1、热卡：25~30kcal/kg/d 2、其中30%~40%由脂肪供能0.15~0.2g/kg/d的氮摄 入已能满足机体需要（热氮比约为120：1） 3、添加常规剂量的矿物质与微量元素（谷氨酰胺Gln， ω-3脂肪酸）,PN的二种特殊元素,谷氨酰胺Gln：能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人 的死亡率与住院费用10天或二周以上，短期效 果不佳） ω-3脂肪酸： 能阻断过度炎症反应，显著降低SIRS的发生率提 高重症病人的生存率，改善手术病人的临床预后。