副肿瘤综合征内科读书会ppt课件.ppt

肿瘤副综合征肿瘤副综合征七病区 1概念概念n n  肿瘤副综合征（paraneoplastic   syndrome）：由于肿瘤的活性产物（包括激素或激素类物质）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为肿瘤副综合征2发病机制发病机制n n1.1.肿瘤产生的生物活性物质如激素、多肽等通过肿瘤产生的生物活性物质如激素、多肽等通过血液循环作用于靶器官，产生激动或抑制作用血液循环作用于靶器官，产生激动或抑制作用n n2.2.产生癌胚抗原、甲胎蛋白、免疫球蛋白等引起产生癌胚抗原、甲胎蛋白、免疫球蛋白等引起自身免疫反应、或免疫复合物及免疫抑制等自身免疫反应、或免疫复合物及免疫抑制等n n3.3.由于肿瘤破坏正常组织的基底膜或异常肿瘤血由于肿瘤破坏正常组织的基底膜或异常肿瘤血管的存在使一些正常情况下不能进入血液的抗原管的存在使一些正常情况下不能进入血液的抗原物质、酶等进入血液循环，导致正常的生理功能物质、酶等进入血液循环，导致正常的生理功能紊乱或产生毒性反应。

紊乱或产生毒性反应3分类分类n n1.内分泌系统的肿瘤副综合症n n2.神经系统的肿瘤副综合征n n3.皮肤副瘤综合征n n4.骨骼肌肉系统副瘤综合征n n5.血液系统副瘤综合症n n6.其他4一、内分泌系统肿瘤副综合征一、内分泌系统肿瘤副综合征n n异位内分泌综合征：异位内分泌综合征：非内分泌腺来源非内分泌腺来源肿瘤能产生肿瘤能产生和分泌激素或多肽类物质，如促肾上腺皮质激素和分泌激素或多肽类物质，如促肾上腺皮质激素（（ACTHACTH）、甲状旁腺素（）、甲状旁腺素（PTHPTH）、胰岛素、抗利）、胰岛素、抗利尿激素（尿激素（ADHADH）、人绒毛膜促性腺激素（）、人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）、）、促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）、生长激素（）、生长激素（GHGH）、降钙）、降钙素素(calcitonin)(calcitonin)等，可引起内分泌紊乱的临床症状等，可引起内分泌紊乱的临床症状此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征症状称为异位内分泌综合征n n最常见的有：库欣综合征、抗利尿激素不适当分最常见的有：库欣综合征、抗利尿激素不适当分泌综合症、高钙血症、低血糖症、类癌综合征、泌综合症、高钙血症、低血糖症、类癌综合征、促性腺激素综合征。

促性腺激素综合征5 诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件：：• 恶性肿瘤伴某个内分泌腺体功能增强的症状；恶性肿瘤伴某个内分泌腺体功能增强的症状；• 血浆内某种内分泌激素水平增高；血浆内某种内分泌激素水平增高；• 存在跨肿瘤的动静脉浓度差；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；• 切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，肿瘤复发时又上升切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，肿瘤复发时又上升 6 （（1 1）库欣综合症：）库欣综合症：•约约1515％～％～2020％的库兴综合征病人是由异位％的库兴综合征病人是由异位ACTHACTH，少数促，少数促皮质激素释放激素（皮质激素释放激素（CRHCRH）增多产生的）增多产生的•常见于常见于小细胞肺癌小细胞肺癌和支气管类癌，其他胸腺类癌、胰腺和支气管类癌，其他胸腺类癌、胰腺肿瘤、甲状腺髓样癌也可出现肿瘤、甲状腺髓样癌也可出现•小细胞肺癌病情进展快小细胞肺癌病情进展快主要表现为主要表现为体重减轻、水肿、近体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量减退或端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量减退或糖尿病糖尿病，偶有色素沉着，而类癌患者表现出更经典的库，偶有色素沉着，而类癌患者表现出更经典的库欣综合征特征。

欣综合征特征7诊断诊断•ACTHACTH水平水平>35ug/dl>35ug/dl，，24h24h尿皮质醇尿皮质醇>304nmol/24h>304nmol/24h应考虑异位应考虑异位ACTHACTH•地塞米松松抑制试验阴性（地塞米松松抑制试验阴性（0.5mg0.5mg每每6 6小时小时1 1次，持续次，持续4848小时小时））•约有一半的异位约有一半的异位ACTHACTH或或CRHCRH需用大剂量地塞米松才能抑制需用大剂量地塞米松才能抑制•影像学检查，可除外垂体肿瘤影像学检查，可除外垂体肿瘤8治疗治疗① ① 酮康唑（酮康唑（酮康唑（酮康唑（ketoconazoleketoconazoleketoconazoleketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的）能阻断肾上腺类固醇侧链的）能阻断肾上腺类固醇侧链的）能阻断肾上腺类固醇侧链的 合成，常用剂量为合成，常用剂量为合成，常用剂量为合成，常用剂量为400400400400～～～～1000mg/d1000mg/d1000mg/d1000mg/d，剂量过大可使病人，剂量过大可使病人，剂量过大可使病人，剂量过大可使病人 在在在在1 1 1 1－－－－2 2 2 2周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始 剂量以剂量以剂量以剂量以800 mg/d800 mg/d800 mg/d800 mg/d为宜，以后为宜，以后为宜，以后为宜，以后 逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮 质醇水平，避免复发。

质醇水平，避免复发质醇水平，避免复发质醇水平，避免复发4-64-64-64-6周起效② ② ② ② 甲吡酮（甲吡酮（甲吡酮（甲吡酮（metyraponemetyraponemetyraponemetyrapone），为肾上腺皮质），为肾上腺皮质），为肾上腺皮质），为肾上腺皮质11111111－－－－ββββ羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 抑制剂，初用抑制剂，初用抑制剂，初用抑制剂，初用1 1 1 1～～～～2g/d2g/d2g/d2g/d，分，分，分，分4 4 4 4次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至4 4 4 4～～～～6 g/d6 g/d6 g/d6 g/d9（（2 2）抗利尿激素不适当分泌综合征）抗利尿激素不适当分泌综合征 （（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADHsyndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）） 是指各种原因引起抗利尿激素分泌过多，导致细胞是指各种原因引起抗利尿激素分泌过多，导致细胞内水潴留，尿钠排出过多，稀释性低钠血症为特征的临内水潴留，尿钠排出过多，稀释性低钠血症为特征的临床综合征。

床综合征 最常见为最常见为小细胞肺癌小细胞肺癌，其与，其与SIADHSIADH的相关性达的相关性达7575％％（其次为腺癌）；（其次为腺癌）；与分期无关与分期无关；化疗后一般；化疗后一般3 3周缓解 有有SIADHSIADH症状者考虑排除肿瘤症状者考虑排除肿瘤 10 SIADH临床表现n n血血钠钠>120mmol/L>120mmol/L是是，，可可无无明明显显症症状状体体征征，，主主要要表表现现少少尿尿，，体体重重增增加加血血钠钠低低于于120mmol/L120mmol/L时时 可可出出现现厌厌食食、、 恶恶心心和和呕呕吐吐，，性性格格变变化化、、意意识识改改变变等等，，当当血血钠钠下下降降到到110mmol/L 110mmol/L 时时可可出出现现肌肌无无力力，，腱腱反反射减弱或消失，延髓麻痹、抽搐、昏迷等射减弱或消失，延髓麻痹、抽搐、昏迷等n nSIADHSIADHSIADHSIADH重重重重要要要要临临临临床床床床特特特特征征征征是是是是水水水水潴潴潴潴留留留留而而而而不不不不伴伴伴伴组组组组织织织织间间间间隙隙隙隙水水水水肿，血压一般正常。

肿，血压一般正常肿，血压一般正常肿，血压一般正常11诊断要点：诊断要点：•持续性低钠血症，血清钠持续性低钠血症，血清钠﹤﹤120mmol/L120mmol/L；；•血浆渗透压下降低于血浆渗透压下降低于270mosm/kg270mosm/kg；；•尿呈反常的高渗透压尿渗透压尿呈反常的高渗透压尿渗透压/ /血浆渗透压血浆渗透压>1>1•尿钠浓度增高尿钠浓度增高 ﹥ ﹥20 mmol/L20 mmol/L；或；或>30mmol/>30mmol/天天•ADH>1.5 pg/mlADH>1.5 pg/ml•排除慢性充血性心衰，肝硬化腹水、肾病综合征等排除慢性充血性心衰，肝硬化腹水、肾病综合征等12治疗n n限制摄入水量，每天控制在限制摄入水量，每天控制在限制摄入水量，每天控制在限制摄入水量，每天控制在500-1000ml500-1000mln n补充钠治疗，急性期可用补充钠治疗，急性期可用补充钠治疗，急性期可用补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h3%NaCl300ml/3-4hn n慢性期含盐胶囊慢性期含盐胶囊慢性期含盐胶囊慢性期含盐胶囊n n同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。

同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药n n去甲金霉素、碳酸锂可抑制去甲金霉素、碳酸锂可抑制去甲金霉素、碳酸锂可抑制去甲金霉素、碳酸锂可抑制ADHADH对肾小管上皮受体的作用对肾小管上皮受体的作用对肾小管上皮受体的作用对肾小管上皮受体的作用n n纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等13 （（3 3））高钙血症（高钙血症（HgpercalcemiaHgpercalcemia））•血钙血钙>2.6mmol/l>2.6mmol/l称为高钙血症称为高钙血症(HC)(HC)14肿瘤分泌各种因子直接引起高钙血症而无骨肿瘤分泌各种因子直接引起高钙血症而无骨破坏者称破坏者称恶性体液性高血钙恶性体液性高血钙 最常见的肿瘤为乳腺癌、多发性骨髓瘤、肺癌，约最常见的肿瘤为乳腺癌、多发性骨髓瘤、肺癌，约占占50%，其次是头颈部肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤、肾，其次是头颈部肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤、肾癌等肺癌中鳞癌肺癌中鳞癌最常见，其次为大细胞癌和腺癌，最常见，其次为大细胞癌和腺癌，而小细胞肺癌，胃肠道肿瘤与肉瘤极少出现高钙血而小细胞肺癌，胃肠道肿瘤与肉瘤极少出现高钙血症。

症15肿瘤性肿瘤性HC的主要发病机制的主要发病机制肿瘤细胞分泌甲状旁腺素相关蛋白（肿瘤细胞分泌甲状旁腺素相关蛋白（PTHRP),与与PTH同源，刺激破骨细胞活性，增加肾钙重吸收，尿钙同源，刺激破骨细胞活性，增加肾钙重吸收，尿钙排出减少排出减少某些某些T淋巴瘤可产生淋巴瘤可产生1，，25-（（OH)2维生素维生素D3引起高钙引起高钙血症溶骨性溶骨性HC: 常发生于骨转移的乳腺癌，淋巴瘤，骨髓常发生于骨转移的乳腺癌，淋巴瘤，骨髓瘤肿瘤释放破骨细胞激活因子如淋巴毒素、瘤肿瘤释放破骨细胞激活因子如淋巴毒素、￿ ￿TNF、、IL-1、、IL-6、、TGF    PGE等16临床表现n n高钙血症有症状者约高钙血症有症状者约高钙血症有症状者约高钙血症有症状者约2 2 2 2％％％％n n早期：厌食、恶心、呕吐、便秘腹痛、多尿、多饮、早期：厌食、恶心、呕吐、便秘腹痛、多尿、多饮、早期：厌食、恶心、呕吐、便秘腹痛、多尿、多饮、早期：厌食、恶心、呕吐、便秘腹痛、多尿、多饮、脱水、烦渴、皮肤瘙痒，肌张力下降、腱反射减弱脱水、烦渴、皮肤瘙痒，肌张力下降、腱反射减弱脱水、烦渴、皮肤瘙痒，肌张力下降、腱反射减弱。

脱水、烦渴、皮肤瘙痒，肌张力下降、腱反射减弱纠正血钙值纠正血钙值纠正血钙值纠正血钙值2.9-3.0mmol/L2.9-3.0mmol/L2.9-3.0mmol/L2.9-3.0mmol/Ln n危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿、嗜睡、心律失危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿、嗜睡、心律失危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿、嗜睡、心律失危象：呕吐、腹痛、严重脱水、少尿、嗜睡、心律失常、心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞常、心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞常、心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞常、心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞纠正血钙纠正血钙纠正血钙纠正血钙3.53.53.53.5值值值值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n昏迷、心跳停止，纠正血钙值昏迷、心跳停止，纠正血钙值昏迷、心跳停止，纠正血钙值昏迷、心跳停止，纠正血钙值3.75-4.5 mmol/L3.75-4.5 mmol/L3.75-4.5 mmol/L3.75-4.5 mmol/L17•基本原则：基本原则：① ① 纠正脱水；纠正脱水；因此最初的因此最初的因此最初的因此最初的24h24h治疗是给予适量的生理盐治疗是给予适量的生理盐治疗是给予适量的生理盐治疗是给予适量的生理盐水，水，水，水，3-6L/d,3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。

保障尿量，不产生水负荷保障尿量，不产生水负荷保障尿量，不产生水负荷② ② 加速肾排出钙；加速肾排出钙；保证病人水化的基础上加用利尿剂，保证病人水化的基础上加用利尿剂，保证病人水化的基础上加用利尿剂，保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸③ ③ 抑制骨的吸收；抑制骨的吸收；帕米膦酸帕米膦酸 唑来膦酸唑来膦酸 降钙素④ ④ 治疗原发恶性肿瘤治疗原发恶性肿瘤 治疗治疗 18（（4）类癌综合征（）类癌综合征（Carcinoid Sgndrome））n类癌是一种罕见的、发展迟缓的、能产生小分子多肽类或类癌是一种罕见的、发展迟缓的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤肽类激素的肿瘤n类癌细胞起源于类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞（又名细胞系统中的肠嗜铬细胞（又名kulchitsky细胞），此种细胞来源于胚胎神经嵴，广泛分细胞），此种细胞来源于胚胎神经嵴，广泛分布于消化道，具有嗜铬亲银的颗粒，能产生多种肽胺类激布于消化道，具有嗜铬亲银的颗粒，能产生多种肽胺类激素。

素￿ ￿如如5-羟色胺、胰舒血管素羟色胺、胰舒血管素(Kallikrein)和组织胺外，和组织胺外，有的还可分泌如缓激肽、儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰有的还可分泌如缓激肽、儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰岛素、胰升血糖素、生长激素、抗利尿激素、促性腺激素、岛素、胰升血糖素、生长激素、抗利尿激素、促性腺激素、ACTH、皮质类固醇、甲状旁腺素、降钙素及前列腺素等皮质类固醇、甲状旁腺素、降钙素及前列腺素等n临床表现：皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等临床表现：皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等现象，谓之类癌综合征现象，谓之类癌综合征19（（5）低血糖）低血糖•肿瘤细胞分泌肿瘤细胞分泌 类胰岛素物质类胰岛素物质（（NDILA因子　　　因子　　　ⅠⅠ、、ⅡⅡ），或），或刺激胰岛素的释放刺激胰岛素的释放.• 肝脏受侵也抑制葡萄糖进肝脏受侵也抑制葡萄糖进 入血流入血流.• 肿瘤组织能迅速利用糖类肿瘤组织能迅速利用糖类.20（（6）促性腺激素综合征）促性腺激素综合征n n促性腺激素包括￿卵泡刺激素（FSH),黄体生成素（LH)和绒毛膜促性腺激素（HCG)n n￿垂体肿瘤、生殖滋养层肿瘤、睾丸和卵巢的生殖垂体肿瘤、生殖滋养层肿瘤、睾丸和卵巢的生殖细胞肿瘤均可出现异常的促性腺激素分泌。

此外细胞肿瘤均可出现异常的促性腺激素分泌此外生殖腺外的肿瘤分泌的促性腺激素称为异源性促生殖腺外的肿瘤分泌的促性腺激素称为异源性促性腺激素异源性促性腺激素的肿瘤以肺癌多见，性腺激素异源性促性腺激素的肿瘤以肺癌多见，多数为大细胞癌或巨细胞未分化癌，肝癌次之，多数为大细胞癌或巨细胞未分化癌，肝癌次之，少见的有胃癌、膀胱癌、肾癌、食道癌等少见的有胃癌、膀胱癌、肾癌、食道癌等21 临床表现n n儿童主要表现为性早熟、杵状指和骨骼生长提前n n成年男性乳腺发育、乳腺发育可单侧或双侧，伴疼痛，但无溢乳，一般无其他女性化改变n n成年女性可无症状或闭经或月经失调n n血尿促性腺激素升高，以LH,HCG升高为主22 二、神经系统副肿瘤综合征 （（paraneoplastic neurological syndromes, PNSparaneoplastic neurological syndromes, PNS））是是是是指指指指恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的远远远远隔隔隔隔效效效效应应应应引引引引起起起起的的的的中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统、、、、周周周周围围围围神神神神经经经经、、、、神神神神经经经经- -肌肌肌肌肉肉肉肉接接接接头病变所引起的一组临床症状群。

约头病变所引起的一组临床症状群约头病变所引起的一组临床症状群约头病变所引起的一组临床症状群约50-80%50-80%的的的的PNSPNS先于肿瘤诊断先于肿瘤诊断先于肿瘤诊断先于肿瘤诊断累及中枢神经系统累及中枢神经系统n n小脑变性小脑变性n n脑脊髓炎脑脊髓炎n n斜视性眼阵挛斜视性眼阵挛- -肌阵挛综合征肌阵挛综合征n n边缘叶脑炎边缘叶脑炎n n累及周围神经累及周围神经n n亚急性感觉神经病变亚急性感觉神经病变n n亚急性运动神经病变亚急性运动神经病变n n累及神经累及神经- -肌肉接头或肌肉肌肉接头或肌肉n nLambert-EatonLambert-Eaton肌无力综合征肌无力综合征n n僵人综合征僵人综合征n n皮肌炎、多发性肌炎、坏死性肌病皮肌炎、多发性肌炎、坏死性肌病n n视神经和视网膜病视神经和视网膜病23在排除神经综合征的其他原因后，结合以下在排除神经综合征的其他原因后，结合以下情况通常可诊断情况通常可诊断PNS ：：n n1.过去5年内诊断的肿瘤患者出现典型进展的神经综合征n n2.非典型的神经综合征伴有阳性癌神经抗体n n3.神经综合征在肿瘤治疗后而不是免疫抑制治疗后得到改善。

n n4.肿瘤诊断时发现神经综合征伴阳性癌抗体24特异性抗体特异性抗体25特异性抗体特异性抗体26（一）副肿瘤性小脑变性 （PCD）在在临临床床最最常常见见PNS原原发发肿肿瘤瘤以以肺肺癌癌、、卵卵巢巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之病病理理改改变变以以小小脑脑皮皮质质发发生生弥弥漫漫性性变变性性，，浦浦肯肯野野细细胞胞大大量量脱脱失失及及血血管管周周围围淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润为特征27PCD 检查 脑脑脊脊液液多多数数正正常常，，部部分分病病人人脑脑脊脊液液蛋蛋白白和和淋巴细胞可增高，颅压一般正常淋巴细胞可增高，颅压一般正常￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿血血清清和和脑脑脊脊液液中中抗抗-Yo抗抗体体（（特特异异性性抗抗蒲蒲肯野细胞抗体肯野细胞抗体）和抗和抗-Hu抗体阳性抗体阳性￿￿￿￿头部头部CT或或MRI晚期可发现小脑萎缩晚期可发现小脑萎缩￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿28临床表现成成人人多多见见，，女女性性多多于于男男性性，，急急性性亚亚急急性性起起病病，，躯躯干干、、肢肢体体共共济济失失调调，，动动作作笨笨拙拙，，构构音音障障碍碍，，眼眼球球运运动动障障碍碍等等。

可可伴伴有有锥锥体体束束征征及及精神异常、认知障碍等大脑受损的表现精神异常、认知障碍等大脑受损的表现29（二）副肿瘤性脑病和脑干脑病1．脑病：．脑病：￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿临临床床表表现现：：常常呈呈亚亚急急性性起起病病，，逐逐渐渐进进展展临临床床症症状状具具有有特特征征性性的的痴痴呆呆和和明明显显的的记记忆忆功功能能障障碍碍，，特特别别是是近近事事记记忆忆障障碍碍，，常常伴伴有有精精神神症症状状、、癫癫痫痫发发作作、、肌肌阵阵挛挛、、言言语障碍等语障碍等30脑病 病病理理改改变变：：可可见见大大脑脑半半球球内内广广泛泛的的神神经经细细胞胞脱脱失失，，伴伴有有血血管管周周围围淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润，，以以颞叶内侧及丘脑明显颞叶内侧及丘脑明显ØØ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性抗体阳性脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高￿￿￿￿￿￿￿￿脑电图：可有异常改变脑电图：可有异常改变31 脑干脑病脑干脑病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为眩眩眩眩晕晕晕晕、、、、眼眼眼眼球球球球震震震震颤颤颤颤，，，，核核核核间间间间性性性性或或或或核核核核上上上上性性性性眼眼眼眼肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹、、、、吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难、、、、舌舌舌舌肌肌肌肌震震震震颤颤颤颤，，，，听听听听力力力力减减减减退退退退、、、、共共共共济济济济失失失失调调调调、、、、巴巴巴巴氏氏氏氏征征征征阳阳阳阳性性性性等等等等。

病病病病理理理理改改改改变变变变主主主主要要要要在在在在延延延延髓髓髓髓和和和和桥桥桥桥脑￿￿￿￿￿￿￿￿32（三）视神经病变（三）视神经病变vv 视神经病变和视网膜变性视神经病变和视网膜变性￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿呈呈亚亚急急性性起起病病，，逐逐渐渐加加重重的的视视力力减减退退或或丧失，多见肺癌丧失，多见肺癌33 （四）斜视眼阵挛（四）斜视眼阵挛vv￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿斜斜视视眼眼阵阵挛挛（（opsoclonus））也也是是一一种种最最具具特特征征性性的的副副肿肿瘤瘤综综合合征征急急性性起起病病，，为为一一种种快快速速的的、、自自发发性性的的、、共共轭轭性性混混乱乱的的眼眼球球运运动动，，它它严严重重损损害害视视觉觉定定位位常常伴伴肌肌阵阵挛挛、、共共济济失失调调、、平衡功能障碍及脑干损害的症状体征等平衡功能障碍及脑干损害的症状体征等34斜视眼阵挛斜视眼阵挛 还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿脑脑脊脊液液中中抗抗-Yo抗抗体体、、抗抗-Ri抗抗体体（（抗抗神神经经元元抗抗体体））阳阳性性，，特特别别是是后后者者对对诊诊断断有意义。

有意义35斜视眼阵挛斜视眼阵挛 儿儿童童期期患患者者，，胸胸廓廓中中合合并并有有周周围围的的神神经经母母细细胞胞瘤瘤者者超超过过50%，，大大都都较较为为良良性性，，其其存存活活和和预预后后远远较较没没有有眼眼肌肌阵阵挛挛的的神神经经母母细细胞胞瘤瘤要要好好得得多多，，激素治疗有效激素治疗有效￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿成成人人多多见见于于肺肺癌癌，，乳乳腺腺癌癌和和卵卵巢巢癌癌，，有有部部分分病例发现小脑浦肯野细胞变性病例发现小脑浦肯野细胞变性36 （五）脊髓病变（五）脊髓病变￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿亚亚急急性性起起病病的的脊脊髓髓横横贯贯性性损损害害病病程程呈呈进进展展性性，，常常影影响响多多个个节节段段，，主主要要影影响响胸胸段脊髓，可累及颈段段脊髓，可累及颈段n n病理改变见灰质和白质有明显的坏死，故病理改变见灰质和白质有明显的坏死，故又称亚急性坏死性脊髓病又称亚急性坏死性脊髓病n n脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加常脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等37 （六）前角细胞病（六）前角细胞病￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿又又称称亚亚急急性性运运动动神神经经元元病病，，本本病病可可自自发发的的停停止止进进展展而而处处于于相相对对稳稳定定状状态态。

其其伴伴发发多多为为何何杰杰金金氏氏病病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少ØØ临临床床表表现现为为下下运运动动单单位位瘫瘫痪痪，，包包括括肌肌力力减减退退、、肌肌肉萎缩、腱反射消失、肌束震颤肉萎缩、腱反射消失、肌束震颤ØØ￿ ￿￿ ￿￿ ￿MRMR和和脑脑脊脊液液正正常常，，肌肌电电图图示示失失神神经经表表现现，，且且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常可有肌束震颤波，而运动传导速度正常38前角细胞病前角细胞病前角细胞病前角细胞病ØØ 病理改变有明显的前角细胞变性病理改变有明显的前角细胞变性￿ ￿ØØ￿￿￿￿￿￿一般无上运动神经元受损的体征；一般无上运动神经元受损的体征；ØØ本本病病有有和和肌肌萎萎缩缩性性侧侧束束硬硬化化症症合合并并存存在在的的报道39（七）周围神经病变（七）周围神经病变1 1．．．．亚亚亚亚急急急急性性性性感感感感觉觉觉觉性性性性神神神神经经经经病病病病￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿病病病病人人人人常常常常有有有有严严严严重重重重的的的的深深深深浅浅浅浅感感感感觉觉觉觉消消消消失失失失，，，，有有有有时时时时可可可可累累累累及及及及面面面面部部部部和和和和舌舌舌舌部部部部。

感感感感觉觉觉觉性性性性共共共共济济济济失失失失调调调调可可可可造造造造成成成成病病病病人人人人无无无无法法法法起起起起床床床床自自自自理理理理生生生生活活活活，，，，感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍较较较较难难难难恢恢恢恢复复复复，，，，但可保持在稳定状态肌力则相对正常但可保持在稳定状态肌力则相对正常但可保持在稳定状态肌力则相对正常但可保持在稳定状态肌力则相对正常ØØ本本本本病病病病主主主主要要要要由由由由小小小小细细细细胞胞胞胞性性性性肺肺肺肺癌癌癌癌所所所所导导导导致致致致可可可可与与与与其其其其它它它它一一一一些些些些PNSPNS共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等ØØ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu-Hu抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性ØØ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肌电图表现感觉传导速度减慢肌电图表现感觉传导速度减慢肌电图表现感觉传导速度减慢肌电图表现感觉传导速度减慢40 2 2．．．．感感感感觉觉觉觉运运运运动动动动多多多多发发发发性性性性神神神神经经经经病病病病￿ ￿ ￿ ￿￿ ￿ ￿ ￿呈呈呈呈亚亚亚亚急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性起起起起病病病病，，，，表表表表现现现现为为为为四四四四肢肢肢肢远远远远端端端端无无无无力力力力，，，，肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩，，，，腱腱腱腱反反反反射射射射减减减减弱弱弱弱或或或或消消消消失失失失，，，，末末末末梢梢梢梢型型型型感感感感觉障碍。

常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等ØØ电生理电生理￿￿￿￿￿￿感觉、运动传导速度均减慢感觉、运动传导速度均减慢ØØ脑脊液脑脊液￿￿￿￿￿￿白细胞增多，蛋白含量增高白细胞增多，蛋白含量增高ØØ病理改变病理改变￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿周围神经轴索变性和脱髓鞘周围神经轴索变性和脱髓鞘￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿41 ØØ3.自主神经病ØØ临床表现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗障碍，大小便潴留，阳萎等ØØ主要见于肺癌42（八）肌肉疾病1．．Lambert-Eaton肌肌无无力力综综合合征征，，又又称称类类重重症肌无力综合征症肌无力综合征vv是神经肌肉接头功能障碍性疾病vv是一组自身免疫性疾病其自身抗体为抗电压门控钙通道抗体而乙酰胆碱受体抗体阴性43临床表现临床表现ØØ多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢症状多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累伴有主观感觉障碍、消瘦等腱反射减弱或消失ØØ肌电图￿￿￿￿￿高平电流刺激时神经动作电位反而增高ØØ对抗乙酰胆碱酯酶药物反应不佳。

ØØ多见于小细胞肺癌（SCLC）44 三、骨骼肌肉系统副瘤综合征三、骨骼肌肉系统副瘤综合征 （（1.1.）杵状指（趾））杵状指（趾）•常常是肺癌早期的唯一症状常常是肺癌早期的唯一症状•见于鳞癌及腺癌见于鳞癌及腺癌•合并肥大性肺性骨关节病（合并肥大性肺性骨关节病（33.333.3％）45 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病•呈对称性关节肿痛呈对称性关节肿痛呈对称性关节肿痛呈对称性关节肿痛•以大关节受累最常见以大关节受累最常见以大关节受累最常见以大关节受累最常见•长骨长骨长骨长骨X X X X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚•核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高. . . .46 （（2.2.）多发性肌炎）多发性肌炎 （（PM)PM)进行性四肢无力，或双上肢无力，近端受损明显，进行性四肢无力，或双上肢无力，近端受损明显， 肩胛带肌和骨盆带肌最早受累。

肩胛带肌和骨盆带肌最早受累•肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，断，抗着丝点抗体阳性抗着丝点抗体阳性•肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生•多发性肌炎诊断时约多发性肌炎诊断时约9-18%9-18%有潜在的恶性疾病，有潜在的恶性疾病，NHL,NHL,肺肺癌，膀胱癌最常见癌，膀胱癌最常见47四、皮肤副肿瘤综合征四、皮肤副肿瘤综合征n n1.黑棘皮病n n2.急性发热性嗜中性粒细胞皮病n n3.皮肌炎n n4.匐行性回型红斑n n5.副肿瘤性天疱疮n n6.坏死松解游走性红斑n n7.伴肿瘤性肢端角化症n n8.Leser-tralet征（多发性老年疣）多发性老年疣）48黑棘皮病黑棘皮病§ §儿童黑棘皮病通常是一种良性病变，而成人黑棘皮病常与恶性肿瘤相关§ §表现为颈、腋窝、会阴、脐部等处出现对称性黑色素沉着，同时伴有局部皮肤角化、粗糙，手掌、足底角化呈绒毛状 § §多数肿瘤为腺癌，其中消化道肿瘤占９０％，胃癌占６０％．495051急性发热性嗜中性粒细胞皮病急性发热性嗜中性粒细胞皮病Sweet综合征综合征§ §表现为：1）发热，2）面部、颈部、四肢皮肤隆起性疼痛性红斑，假性水疱 3）外周血中性粒细胞增高，4）组织病理学检查见真皮内中性粒细胞碎裂性血管炎．§ §多伴发血液系统恶性肿瘤如：白血病 ，多发性骨髓瘤，何杰金淋巴瘤，还可伴有泌尿生殖道和消化道肿瘤．52 急急急急性性性性发发发发热热热热性性性性嗜嗜嗜嗜中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞皮皮皮皮病病病病四肢皮肤隆起性疼痛性红斑四肢皮肤隆起性疼痛性红斑53皮肌炎皮肌炎§ §皮肤表现主要为皮肤表现主要为§ §眼睑周围紫红色水肿性斑疹眼睑周围紫红色水肿性斑疹§ §GottronGottron征：掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状征：掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹，日久后中心萎缩，色素减退。

斑丘疹，日久后中心萎缩，色素减退§ §甲周红斑，曝光部位红斑甲周红斑，曝光部位红斑．．§ §技工手技工手：双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、：双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、脱屑，与职业性技工操作者的手相似脱屑，与职业性技工操作者的手相似§ §还可有肌痛肌无力表现．还可有肌痛肌无力表现．§ §５０岁以上患者２５％～５２％合并有恶性肿瘤，５０岁以上患者２５％～５２％合并有恶性肿瘤，主要为鼻咽癌（国内），乳癌，女性生殖系统肿主要为鼻咽癌（国内），乳癌，女性生殖系统肿瘤，胃癌，肝癌等．瘤，胃癌，肝癌等．54眼睑周围紫红色水肿性斑疹眼睑周围紫红色水肿性斑疹55Gottron征掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹56甲皱襞有潮红和毛细血管扩张57曝光部位红斑58坏死松解游走性红斑坏死松解游走性红斑§ §又称胰高血糖素瘤综合征§ §中年发病，皮肤有坏死松解游走性红斑，§ §伴糖尿病或糖耐量异常§ §常有胰腺肿瘤并肝转移59 女，女，女，女，4444岁岁因双下肢、会阴部因双下肢、会阴部因双下肢、会阴部因双下肢、会阴部红红斑斑斑斑伴瘙痒伴瘙痒伴瘙痒伴瘙痒8 8月就月就月就月就诊诊。

查查体：双小腿及足背部大小不等形体：双小腿及足背部大小不等形体：双小腿及足背部大小不等形体：双小腿及足背部大小不等形态态不不不不规则规则的的的的红红斑，中央暗斑，中央暗斑，中央暗斑，中央暗红红色，色，色，色，局部局部局部局部结结痂，脱屑，痂，脱屑，痂，脱屑，痂，脱屑，边缘边缘不清，色不清，色不清，色不清，色鲜红鲜红臀沟红红斑，斑，斑，斑，边缘边缘脱屑诊诊断坏死松解游走性断坏死松解游走性断坏死松解游走性断坏死松解游走性红红斑后行斑后行斑后行斑后行CTCT示示示示胰腺胰腺胰腺胰腺颈颈体部体部体部体部2.5*2.5cm2.5*2.5cm软组织肿块软组织肿块影影影影6061副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮§ §多见于多见于6060岁以上患者，岁以上患者，口眼外阴等粘膜部位口眼外阴等粘膜部位出现大疱糜烂结痂，出现大疱糜烂结痂，疼痛，皮肤紫红色多疼痛，皮肤紫红色多种形态红斑，水疱种形态红斑，水疱§ §慢性淋巴细胞性白血慢性淋巴细胞性白血病，非何杰金淋巴瘤，病，非何杰金淋巴瘤，甲状腺瘤，低分化肉甲状腺瘤，低分化肉瘤，支气管鳞状细胞瘤，支气管鳞状细胞癌等癌等62Leser-tralet征（多发性老年疣）征（多发性老年疣）多并发于胃癌多并发于胃癌多并发于胃癌多并发于胃癌 63匐行性回型红斑匐行性回型红斑§ §多发于老年多发于老年§ §皮肤多发皮肤多发 稍隆起性红斑，稍隆起性红斑，一层层呈波纹状。

逐渐一层层呈波纹状逐渐扩大剧烈瘙痒§ §肺癌，食管癌，乳腺癌，肺癌，食管癌，乳腺癌，宫颈癌，胃癌，膀胱癌，宫颈癌，胃癌，膀胱癌，结肠癌，淋巴瘤，前列结肠癌，淋巴瘤，前列腺癌，肾癌腺癌，肾癌64伴肿瘤性肢端角化症伴肿瘤性肢端角化症n n多见于中老年病人，男性多见于中老年病人，男性多见n n皮损好发于手、足、鼻、皮损好发于手、足、鼻、耳等肢端部位，对称性分耳等肢端部位，对称性分布，初为淡紫或紫红色性布，初为淡紫或紫红色性斑片，其上被覆角化鳞屑斑片，其上被覆角化鳞屑无自觉症状无自觉症状n n病人同时伴有内脏癌症，病人同时伴有内脏癌症，以呼吸道和消化道癌症为以呼吸道和消化道癌症为多见65获得性多毛症获得性多毛症其中最常见的是非小细胞肺癌和小细胞肺癌其中最常见的是非小细胞肺癌和小细胞肺癌毛发呈胚胎时期样，纤细、柔软，似羊毛，低色素或无毛发呈胚胎时期样，纤细、柔软，似羊毛，低色素或无色素，从未见黑色或深色色素，从未见黑色或深色此毛发可长得很长，易被此毛发可长得很长，易被拔去毛发的分布最常见于脸部，特别在眉弓和眼睫拔去毛发的分布最常见于脸部，特别在眉弓和眼睫毛处、前额、耳、鼻，也见于腋下、肢体、躯干。

毛处、前额、耳、鼻，也见于腋下、肢体、躯干66五、血液系统副综合征五、血液系统副综合征n n静脉血栓栓塞￿￿￿￿￿￿肺栓塞￿下肢深静脉栓塞n n弥散性血管内凝血￿￿￿￿急性早幼粒细胞白血病(APL)是最突出的例子，它几乎发生在所有确诊的APL.n n贫血￿n n红细胞增多等67 肾小球疾病副癌综合征肾小球疾病副癌综合征 多发性骨髓瘤，何杰金病多发性骨髓瘤，何杰金病 肺癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌等肺癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌等病理类型病理类型1.1.膜性肾小球肾炎（膜性肾小球肾炎（MGNMGN））2.2.微小病变肾小球肾病（微小病变肾小球肾病（MCGMCG、类脂肾病、、类脂肾病、nilnil病病3. 3. 毛细血管新月体型肾小球肾病（毛细血管新月体型肾小球肾病（ECGNECGN、特发性新月、特发性新月 体或快速进展型肾炎）体或快速进展型肾炎）4.4.膜性增生性肾小球肾炎（膜性增生性肾小球肾炎（MPGNMPGN、系膜毛细血管性、、系膜毛细血管性、 补体低持续性肾小球肾炎、和型）补体低持续性肾小球肾炎、和型）5.5.IgAIgA肾病（肾病（IgAMNIgAMN、、BengersBengers）病、局限增生性肾小）病、局限增生性肾小 球肾炎球肾炎(FPGN(FPGN））6.6.局限性节段性肾小球硬化（局限性节段性肾小球硬化（FSGSFSGS））7.7.增生硬化性肾小球肾炎（增生硬化性肾小球肾炎（PSGNPSGN、慢性肾小球肾炎）、慢性肾小球肾炎）8.8.不明原因肾小球肾炎（不明原因肾小球肾炎（OGNOGN））68其他其他n n带状疱疹带状疱疹n n红斑性肢痛症：是一种罕见的，以肢端皮肤阵发红斑性肢痛症：是一种罕见的，以肢端皮肤阵发性皮温增高，皮肤红肿疼痛为特征的临床综合征。

性皮温增高，皮肤红肿疼痛为特征的临床综合征约约20%20%与真性红细胞增多增和特发性血小板增多与真性红细胞增多增和特发性血小板增多症等骨髓增殖性疾病有关症等骨髓增殖性疾病有关n n原发性家族性红斑性肢痛症呈显性遗传，是编码原发性家族性红斑性肢痛症呈显性遗传，是编码钠离子通道钠离子通道Na v1.7Na v1.7的的SCN9ASCN9A基因突变所致，基因突变所致，￿ ￿Na Na v1.7v1.7可选择性地表达在背根神经和交感神经节内可选择性地表达在背根神经和交感神经节内感受痛觉的神经元上感受痛觉的神经元上n n我国报道的红斑性肢痛症爆发，多在冬季寒流突我国报道的红斑性肢痛症爆发，多在冬季寒流突袭，在青少年中流行，与痘病毒感染有关袭，在青少年中流行，与痘病毒感染有关69小结小结   熟悉副肿瘤综合征的临床表现，有利于肿瘤的早期诊断，也可以判断肿瘤的治疗疗效检测肿瘤复发与进展对肿瘤副综合征的积极治疗常常可以达到缓解肿瘤患者临床症状，改善患者的生活质量的目的70 谢￿谢！71。