卫生室开展静脉给药服务申请审批表.docx
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XX市村卫生室开展静脉给药服务申请审批表医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号医疗机构地址诊疗科目法定代表人联系常用抢救药品及设备情况尼可刹米注射液C 多巴胺注射液仁肾上腺素注射液 西地兰注射液口□地塞米松注射 阿托品注射液口液口 制氧机异丙嗪注射液口氧气瓶、氧气袋口 其他具备独立观察室及观察床口基础设施具备静脉给药配置条件口申请人执业资格卫生院（社区卫生院服务中心）现场审核意见审查人员签字： （盖公章）年 月 日注：1、医疗机构名称、地址、登记号、诊疗科目必须和医疗机构执业许可证一致2、执业资格指执业医师、执业助理医师、乡村医生。
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