养老院(养老机构)入院全套协议书、评估资料.pdf

哈尔滨市**社会福利院自理老人试住协议书 甲方：哈尔滨市安康社会福利院 乙方：_____________________ 丙方：_____________________ 根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议： 一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担 二、乙方入住之日起交纳医疗押金 3000 元，备品押金 1000 元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿 三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除， ，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理 四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表） 五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等 六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费 八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见如乙方、丙方不接受甲方评估结果， 甲方有权单方解除协议 因此发生的不利后果， 由乙方和丙方承担 九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续 十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任 十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，有乙方或丙方造价赔偿 十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续 十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份 甲方：哈尔滨市安康社会福利院 签订日期： 年 月 日 乙方签字： 签订日期： 年 月 日 丙方签字； 签订日期： 年 月 日 自理区入住申请 **社会福利院： 本人______已阅读并同意安康社会福利院关于入住的各项协议， 自愿来此居住， 同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到： 1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况。

2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿 3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处 4、按约定时间和金额支付各种费用对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清 5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住安康社会福利院期间发生的一切费用的连带责任 申请人： 年 月 日 请假外出协议 鉴于老人身体及精神的状况， 经常会出现不适应单独外出的情况， 为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责 1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属; 2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。

针对以上 1、2 项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属 3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出； 4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离 特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作 选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可， 无需填写请假单， 老人外出发生的一切事宜， 老人及家属承担； 对于此外出协议， 担保人及家属拒绝签字的， 我院一律视为选择第四项， 如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知 乙方选项________________ 甲方：安康社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间: 承诺书 由于________老人患有心脏病， 时有发生________症状， 随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区 房间。

并做如下承诺： 1、积极配合安康管理人员的工作，加强与安康工作人员的沟通，并配合安康职工，积极做好疾病的治疗及预防工作； 2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关； 3、______在院期间， 发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责； 4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排 承诺人： 担保人： 年 月 日 高龄老人跌伤告知同意书 关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。

您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症 您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下仍有可能诱发跌伤相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字 告知人：哈尔滨市**社会福利院 被告知人： 入住老人签字： 担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日 试住介助老人七日跟进记录 房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 时间 白班 夜班 护工签字 护工班长签字 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 用餐 洗澡 穿脱衣 排泄 自行 使用拐杖 使用轮椅 需要搀扶 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 排 泄失禁 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 上、下床 视力 听力 正常 轻度障碍 健忘糊涂 答非所问 偶有走失 正常 吐字不清 发声困难 语句中断 失语 正常 偶有僵硬 一侧障碍 风湿畸形 自理 帮助 正常 弱视20米外 正常 弱听 失听 医生建议 医生签名： 公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！ 哈尔滨市**社会福利院 护养区介护老人评估单 姓名 性别 年龄 收集资料时间 评估人 老人担保人 ஐ 1.需要提供专人护理者 ஐ 2.无精神类疾病，但由于小脑萎缩导致的多疑、健忘、暴躁、异常兴奋、容易走失、自闭、有潜在自虐行为的痴呆者 ஐ 3.双目光感弱或失明 ஐ 4.因各种原因长期卧床者 ஐ 5.生活完全需要护理者 ஐ 6.大小便失禁或排便需帮助者 ஐ 7.同时患有两种以上慢性疾病或患有某种疾病后遗症， 身体协调能力极差、 行动极度不便，日常生活大部分依赖护理者 ஐ 8.思维功能障碍，影响日常生活，躁动者 ஐ 9.因疾病痰液过多，需要吸痰者 ஐ 10.带导尿管或膀胱造瘘需要定时放尿、更换尿袋者 ஐ 11.口腔疾病，吞咽困难，具有饮食特殊需要，喂食（半流质，流质）鼻饲者 ஐ 12.其它护理有较大难度或特殊要求者 备注：以上选项凡符合其中一项者即为介护老人。

符合第 1—第 3 项中任意一项者必为 1:1护理在第 8—第 12 项中每符合一项，需加收护理费 100 元 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在（ ） ，护工配比为 ，护理费为 评估人签字： 老人担保人确认签字： 年 月 日  高龄老人跌伤告知同意书 关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念 您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。

您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下仍有可能诱发跌伤相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字 告知人：哈尔滨市**社会福利院 被告知人： 入住老人签字： 担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日 哈尔滨市**社会福利院 护养区介助老人评估单 姓名 性别 年龄 收集资料时间 评估人 老人担保人 ஐ 1.思维中度障碍，理解能力稍差，但能进行沟通，能基本领会对方语句意思 ஐ 2.日常生活依赖扶手、拐杖和升降设施等帮助能行走 ஐ 3.患有慢性疾病，病情比较稳定者； ஐ 4.大小便需要间歇性协助者；无失禁、无造瘘、尿管 ஐ 5.日常生活需要指导照顾者； ஐ 6.协助进食，无需喂饭，无留置胃管、无吞咽困难。

ஐ 7.需要提醒吃药、打胰岛素者 ஐ 8.有健忘、答非所问等轻微小脑萎缩的表现 ஐ 9.由青光眼、白内障等眼病导致的视力模糊，但最少能看到 20 米以外 ஐ 10.由于某些疾病后遗症导致的一侧肢体活动不便，需要协助穿、脱衣服者 备注：凡符合其中任意 3 项者即为介助老人，护理费为 1500 元/月，其中选项中每增加一项即加收护理费 100 元 综上所述， 根据对老人的现行评估标准， 将老人划分在 区， 护工配比为 ，护理费为 评估人签字： 公寓主任签字： 老人担保人确认签字： 年 月 日 试住介助老人三日跟进记录 房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 时间 白班 夜班 护工签字 护工班长签字 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 用餐 洗澡 穿脱衣 排泄 自行 使用拐杖 使用轮椅 需要搀扶 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 排 泄失禁 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 上、下床 视力 听力 正常 轻度障碍 健忘糊涂 答非所问 偶有走失 正常 吐字不清 发声困难 语句中断 失语 正常 偶有僵硬 一侧障碍 风湿畸形 自理 帮助 正常 弱视20米外 正常 弱听 失听 医生建议 医生签名： 公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！ 试住协议 鉴于老人身体及精神的状况， 经常会出现不适应单独外出的情况， 为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。

1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属; 2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属 针对以上 1、2 项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属 3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出； 4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离 特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作 选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可， 无需填写请假单， 老人外出发生的一切事宜， 老人及家属承担； 对于此外出协议， 担保人及家属拒绝签字的， 我院一律视为选择第四项， 如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。

乙方选项________________ 甲方：安康社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间: 哈尔滨市**社会福利院自理老人试住协议书 甲方：哈尔滨市安康社会福利院 乙方：_____________________ 丙方：_____________________ 根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议： 一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担 二、乙方入住之日起交纳医疗押金 3000 元，备品押金 1000 元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿 三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除， ，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。

四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表） 五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等 六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止 七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费 八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见如乙方、丙方不接受甲方评估结果， 甲方有权单方解除协议 因此发生的不利后果， 由乙方和丙方承担 九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续 十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任 十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，有乙方或丙方造价赔偿。

十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续 十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份 甲方：哈尔滨市安康社会福利院 签订日期： 年 月 日 乙方签字： 签订日期： 年 月 日 丙方签字； 签订日期： 年 月 日 自理区入住申请 **社会福利院： 本人______已阅读并同意安康社会福利院关于入住的各项协议， 自愿来此居住， 同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到： 1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况 2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿 3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处 4、按约定时间和金额支付各种费用对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清 5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住安康社会福利院期间发生的一切费用的连带责任。

申请人： 年 月 日 请假外出协议 鉴于老人身体及精神的状况， 经常会出现不适应单独外出的情况， 为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责 1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属; 2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属 针对以上 1、2 项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属 3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出； 4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。

特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作 选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可， 无需填写请假单， 老人外出发生的一切事宜， 老人及家属承担； 对于此外出协议， 担保人及家属拒绝签字的， 我院一律视为选择第四项， 如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知 乙方选项________________ 甲方：安康社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间: 承诺书 由于________老人患有心脏病， 时有发生________症状， 随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区 房间。

并做如下承诺： 1、积极配合安康管理人员的工作，加强与安康工作人员的沟通，并配合安康职工，积极做好疾病的治疗及预防工作； 2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关； 3、______在院期间， 发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责； 4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排 承诺人： 担保人： 年 月 日 高龄老人跌伤告知同意书 关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。

您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症 您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下仍有可能诱发跌伤相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字 告知人：哈尔滨市**社会福利院 被告知人： 入住老人签字： 担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日 试住介助老人七日跟进记录 房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 时间 白班 夜班 护工签字 护工班长签字 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 用餐 洗澡 穿脱衣 排泄 自行 使用拐杖 使用轮椅 需要搀扶 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 排 泄失禁 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 上、下床 视力 听力 正常 轻度障碍 健忘糊涂 答非所问 偶有走失 正常 吐字不清 发声困难 语句中断 失语 正常 偶有僵硬 一侧障碍 风湿畸形 自理 帮助 正常 弱视20米外 正常 弱听 失听 医生建议 医生签名： 公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！ 哈尔滨市**社会福利院 护养区介护老人评估单 姓名 性别 年龄 收集资料时间 评估人 老人担保人 ஐ 1.需要提供专人护理者 ஐ 2.无精神类疾病，但由于小脑萎缩导致的多疑、健忘、暴躁、异常兴奋、容易走失、自闭、有潜在自虐行为的痴呆者 ஐ 3.双目光感弱或失明 ஐ 4.因各种原因长期卧床者 ஐ 5.生活完全需要护理者 ஐ 6.大小便失禁或排便需帮助者 ஐ 7.同时患有两种以上慢性疾病或患有某种疾病后遗症， 身体协调能力极差、 行动极度不便，日常生活大部分依赖护理者 ஐ 8.思维功能障碍，影响日常生活，躁动者 ஐ 9.因疾病痰液过多，需要吸痰者 ஐ 10.带导尿管或膀胱造瘘需要定时放尿、更换尿袋者 ஐ 11.口腔疾病，吞咽困难，具有饮食特殊需要，喂食（半流质，流质）鼻饲者 ஐ 12.其它护理有较大难度或特殊要求者 备注：以上选项凡符合其中一项者即为介护老人。

符合第 1—第 3 项中任意一项者必为 1:1护理在第 8—第 12 项中每符合一项，需加收护理费 100 元 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在（ ） ，护工配比为 ，护理费为 评估人签字： 老人担保人确认签字： 年 月 日  高龄老人跌伤告知同意书 关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念 您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。

您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下仍有可能诱发跌伤相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字 告知人：哈尔滨市**社会福利院 被告知人： 入住老人签字： 担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日 哈尔滨市**社会福利院 护养区介助老人评估单 姓名 性别 年龄 收集资料时间 评估人 老人担保人 ஐ 1.思维中度障碍，理解能力稍差，但能进行沟通，能基本领会对方语句意思 ஐ 2.日常生活依赖扶手、拐杖和升降设施等帮助能行走 ஐ 3.患有慢性疾病，病情比较稳定者； ஐ 4.大小便需要间歇性协助者；无失禁、无造瘘、尿管 ஐ 5.日常生活需要指导照顾者； ஐ 6.协助进食，无需喂饭，无留置胃管、无吞咽困难。

ஐ 7.需要提醒吃药、打胰岛素者 ஐ 8.有健忘、答非所问等轻微小脑萎缩的表现 ஐ 9.由青光眼、白内障等眼病导致的视力模糊，但最少能看到 20 米以外 ஐ 10.由于某些疾病后遗症导致的一侧肢体活动不便，需要协助穿、脱衣服者 备注：凡符合其中任意 3 项者即为介助老人，护理费为 1500 元/月，其中选项中每增加一项即加收护理费 100 元 综上所述， 根据对老人的现行评估标准， 将老人划分在 区， 护工配比为 ，护理费为 评估人签字： 公寓主任签字： 老人担保人确认签字： 年 月 日 试住介助老人三日跟进记录 房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 时间 白班 夜班 护工签字 护工班长签字 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 用餐 洗澡 穿脱衣 排泄 自行 使用拐杖 使用轮椅 需要搀扶 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 自理 部分帮助 完全帮助 排 泄失禁 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 上、下床 视力 听力 正常 轻度障碍 健忘糊涂 答非所问 偶有走失 正常 吐字不清 发声困难 语句中断 失语 正常 偶有僵硬 一侧障碍 风湿畸形 自理 帮助 正常 弱视20米外 正常 弱听 失听 医生建议 医生签名： 公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！ 试住协议 鉴于老人身体及精神的状况， 经常会出现不适应单独外出的情况， 为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。

1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属; 2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属 针对以上 1、2 项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属 3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出； 4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离 特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作 选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可， 无需填写请假单， 老人外出发生的一切事宜， 老人及家属承担； 对于此外出协议， 担保人及家属拒绝签字的， 我院一律视为选择第四项， 如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。

乙方选项________________ 甲方：安康社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间: 。