护理学不良事情精彩案例分析.docx

/事例一胰岛素换算某日，实习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时，因为未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当作4单位所有抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师实时发现并马上遏止操作，进而防止了一宗严重护理差错的发生原由剖析1、该实习生缺少临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特别性，未意识到因为加药剂量不妥有可能引起的严重结果2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学过后回想，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍认为是在抽吸V佳林）汲取教训及整顿举措1、全科护士会议上通告此事，增强对护生的安全护理意识的培训2、重申带教老师在带教过程中固守“松手不放眼”的原则要有严谨的教课态度3、指导护生在临床实习过程中，必定要有认真负责，态度谨慎的学习精神事例二西地兰剂量错误某日，因为一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士履行准备药物-/操作时拿出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备次日药物），看到4支西地兰感到很迷惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经认真核对后才发现多拿了3支西地兰，由此防止了一宗严重护理差错发生。

原由剖析1、未认真履行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士过后回想她当时脑海里就误认为西地兰是0.1mg/支），因此未加多想就拿了4支2、临床经验不足：固然认识到了西地兰药物的特别性，但因为工作中极少使用该药物，故对该药剂量不熟习3、该护士一向工作麻利，习惯追求工作速度，故不可以做到耐心核对汲取教训及整顿举措1、全科护士会议上通告责备，认真履行核对制度，增强低年资护士对某些特别药物的知识的培训，并重申其重要性2、切忌凭主观臆想行事3、在配药前要做到二人核对事例三输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生仓促开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至正午该病人输液完成，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不行能输液完成，马上遏止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时-/通知医生，补开了医嘱防止了该病人可能因补液量不足致使脱水现象的发生原由剖析1、临床经验缺少2、对病人的病情不认识，只顾机械性履行医嘱汲取教训及整顿举措1、赐予严苛的责备并写检讨，在全科护士会议长进行议论，重申护士对医嘱把关的重要性2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、牢记凭主观印象行事4、夸奖高年资护士拥有高度责任心，责备低年资护士不详尽掌握病人的病情5、增强低年资护士专科知识的培训事例四某日正午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是马上给该患者改换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体往常不用排气管于是连忙跟过去，果真不出所料，新护士接完液体刚走开，病人输液管内就进了一小段空气，于是连忙关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的发生原由剖析-/1、临床经验缺少2、马马虎虎，对病人所用的输液管道认识不足3、高年资护士责任心强，值得夸奖汲取教训及整顿举措1、在全科护士会议上重申安全注射原则，并要求大家严格恪守2、增强低年资护士专科知识的培训3、低年资护士应向高年资护士学习，讨教事例五加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊疗：颅底骨折于xx年1月31日护士某某在张补助液时未认真履行核对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，而后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原由剖析1、工作责任心不强，无严格履行“四查七对”2、自信凭印象，不谦逊汲取教训及整顿举措1、召开全科护士会议通告此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要增强“四查七对”的落实，增强床旁二人核对制度2、履行任何操作时，不可以违犯操作原则3、切忌自信凭印象进行操作/4、中班护士张补助液单，上夜护士核对治疗单，履行护士双人核对，无误后方可履行5、要认真巡视病房，不只要察看病情，还要再一次进行核对6、增强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生事例六某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不可以进食，出现严重的电解质杂乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑堵塞上午主管床位医生医嘱赐予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不行功，并向医生报告，赐予停插但下午患者仍旧不可以饮水及口服药物，在经得家眷赞同后赐予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经喜悦，惹起心跳呼吸骤停，经急救无效死亡，惹起医疗纠纷原由剖析1、缺少临床经验2、护理安全意识差，没有掌握好病情的动向变化3、心存侥幸心理汲取教训及整顿举措1、上报护理部医务科2、召开护士会议，汲取教训，要求护士操作前要先评估病人，不可以盲目履行医嘱。

3、病人病情变化时实时与医生交流，要获得相互间的相信与理解4、危大病人操作时叫医生在旁，免得不测发生时实时办理/5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时察看病情变化，实时报告医生办理事例七胰岛素错误履行某年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后马上报告值班医生，并向护士长、科主任报告了这件事，严实察看病情，做好善后的解说工作，经过几小时的严实察看和办理，病人的病情稳固，无造成不良影响，也未惹起护理纠葛原由剖析1、当事人违犯护理操作规程，未认真履行核对制度2、当事人凭主观印象行事汲取教训及整顿举措1、上报护理部，通告此事，记录技术档案2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中汲取经验，鼓舞大家讲实话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错弊端后边常常隐蔽侧重要的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零弊端、零缺点3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己逢周一、周四组织学习护理规章制度4、四查七对要牢记在心中，不可以流于形式胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作。

/5、正午班护士负责抄治疗单，晚班护士对治疗单，履行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射6、要做好每项治疗的解说工作，药物宣教工作，不可以敷然了事事例八抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染住院，住院后护士遵医嘱赐予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g护士在履行推药时，给病人及家眷介绍说这是消炎药，当时病人及家眷没有异议，但在履行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，神色苍白，口唇发绀，即予停止推注，马上通知医生，并配合医生进行一系列急救举措，最后患者因过敏性休克经急救无效死亡惹起医疗纠葛原由剖析1、违犯操作规程，没有详尽咨询用药史2、缺少临床经验，没有详尽介绍药物的不良反响汲取教训及整顿举措1、咨询病史应详尽，特别是抗菌素药物给药前应详尽咨询过敏史，用药史，家族史和药物不良反响史评估患者上次用药后的药效，副作用，并赐予相应的用药指导2、介绍药物应详尽详细说明该药药名3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自觉此过后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验4、使用需皮试的抗菌素类药物时，一定准备好急救药（如肾上腺素等）搁置病人床旁30分钟左右方可撤退/5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应谨慎。

6、给药中，给药后严实察看病情变化，做好药物疗效和不良反响的察看和记录一旦出现药物不良反响，马上停药，报告医生办理事例九输血某年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交错配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交错配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，马上报告医生，实时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本从头做交错配血试验此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失原由剖析1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违犯三查七对制度2、违犯输血操作规程汲取教训及整顿举措1、增强学习，提升护理人员的安全意识2、暂时履行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可履行3、组织全体护士学习核对制度输血操作规程4、要求每个护士熟习所负责病人的病情事例十-/药物错输某年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg看作地塞米松5mg加入补液中静滴，致使患者出现阿托品化状态，幸亏发现实时，办理实时，未造成严重结果。

原由剖析1、当班护士责任心不强，缺少安全意识2、违犯操作规程汲取教训及整顿举措1、增强培训，增强护士责任心，提升护理安全意识2、按期组织学习查核。