早教中心到访咨询表.pdf

到访咨询表到访咨询表编号：编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：填表人：父亲母亲其他人填表日期年月日一、家一、家 庭庭 情情 况况请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”;一家庭成员：同住人数一家庭成员：同住人数1 1．父亲情况．父亲情况姓名：年龄工作单位1 文化：①高中及以下②大专③本科④研究生及以上2 个性特点：①外向②中间③内向⑶每天陪孩子的时间2 2．母亲情况．母亲情况姓名：年龄：工作单位：1 文化：①高中及以下②大专③本科④研究生及以上2 个性特点：①外向②中间③内向⑶每天陪孩子的时间二、婴幼儿发育情况二、婴幼儿发育情况一生长发育一生长发育1．出生时体重克2．喂养方法：①母乳持续月,说明②人工③混合3．发育情况：①月能抬头②月能认人③月能坐④月能走⑤月能出牙⑥月会喊爸妈⑦月会说完整的一句话三、教育养育及生活情况三、教育养育及生活情况一教育形式一教育形式1、是否上过早教：； 什么品牌：二自理能力二自理能力1．自己能控制大小便 2．知道温暖饥饱3．自己吃饭 4．自己会洗脸刷牙5．自己穿脱衣服三家长对婴幼儿的养育三家长对婴幼儿的养育1、主要带养人①父亲②母亲③父母亲④其他谁2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少人民币①500~1000②1000~2000③2000~3000④3000 以上3、过去一年里,您为宝宝在以下方面的消费金额,从高到低的顺续是①食品饮料②服装玩具③教育培训④亲子娱乐⑤医疗保健请按照高低顺续填写4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入,多少金额比较合理①500~1000②1000~2000③2000~3000④3000 以上5、您主要从哪里获得育儿知识①专业机构②书本③网络④老人教其他请说明6、如果有机构为宝宝父母组织活动,您希望是什么活动请排序：①育儿咨询、讲座②宝贝集体活动③宝贝比赛④父母交流请按照喜爱的顺续排列7、您关注孩子哪些方面的发展①人际交往②语言③自理能力④数理逻辑⑤感觉统合⑥观察能力⑦想象创造⑧行为习惯其他8、您通过什么渠道了解到我们的①网络②店招③朋友介绍④宝宝活动⑤其他商家其他9、您是使用什么交通工具过来的①步行②自行车/电频车③公共汽车④私家车⑤出租车接待教师：填表时间：⑤育儿产品推荐。