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关于鼓室内注射关于鼓室内注射 (intratympanic)(intratympanic)疗法疗法WHY WHY 一一. .适应症适应症㈠㈠分泌性中耳炎患者；分泌性中耳炎患者； ㈡鼓室积液患者；㈡鼓室积液患者； ㈢大疱性鼓膜炎患者㈢大疱性鼓膜炎患者 ㈣突发性性聋㈣突发性性聋 ㈤神经性耳鸣㈤神经性耳鸣 ㈥梅尼埃病㈥梅尼埃病 二二. .鼓室及相关解剖鼓室及相关解剖鼓室鼓室: :介于外耳与内耳之间，是颞骨岩部内的介于外耳与内耳之间，是颞骨岩部内的 一个不规则的小气腔一个不规则的小气腔鼓室上壁鼓室上壁由颞骨岩部前上外侧份构成由颞骨岩部前上外侧份构成------鼓室盖，与鼓室盖，与 颅中窝仅以薄骨板相隔，故中耳炎可溃破颅中窝仅以薄骨板相隔，故中耳炎可溃破 此薄板侵入颅腔此薄板侵入颅腔鼓室下壁鼓室下壁紧邻颈静脉窝，叫颈静脉壁紧邻颈静脉窝，叫颈静脉壁鼓室前壁鼓室前壁为颈动脉管后壁为颈动脉管后壁------颈动脉壁，上部有肌咽鼓颈动脉壁，上部有肌咽鼓 管，此管被一片不完整的隔分为两个半管，上管，此管被一片不完整的隔分为两个半管，上 方：鼓膜张肌半管，内藏鼓膜张肌下方：咽方：鼓膜张肌半管，内藏鼓膜张肌。

下方：咽 鼓管半管，为咽鼓管外侧鼓管半管，为咽鼓管外侧1/31/3骨性壁鼓室后壁鼓室后壁为乳突壁，上部有乳突窦口，通向乳突窦及为乳突壁，上部有乳突窦口，通向乳突窦及 乳窦小房乳突窦口内侧壁上有弓形隆起乳窦小房乳突窦口内侧壁上有弓形隆起------外外 半规管凸；窦口下缘处有锥状隆起，蹬骨肌藏半规管凸；窦口下缘处有锥状隆起，蹬骨肌藏 于其内，并以细小的肌腱自锥状隆起尖端穿出于其内，并以细小的肌腱自锥状隆起尖端穿出 在外半规管凸下方和锥状隆起上方有面神经在外半规管凸下方和锥状隆起上方有面神经 由鼓室内侧壁转至鼓室后壁下行在锥状隆起由鼓室内侧壁转至鼓室后壁下行在锥状隆起 后下方有鼓索（神经）自面神经管穿出，进入后下方有鼓索（神经）自面神经管穿出，进入 鼓室，再穿鼓室下壁小裂隙出颅加入舌神经鼓室，再穿鼓室下壁小裂隙出颅加入舌神经鼓室外侧壁鼓室外侧壁大部分是鼓膜，鼓膜上方为骨性部大部分是鼓膜，鼓膜上方为骨性部------鼓室上隐窝外侧壁鼓室上隐窝外侧壁 鼓膜（鼓膜（tympanicmembranetympanicmembrane））厚为厚为0.10.1毫米三层结构，距外耳道口约毫米三层结构，距外耳道口约2 2．．5 5厘米一厘米一3 3．．5 5厘米，穿厘米，穿 孔后可再生；其构造比较复杂，呈斜位，是外耳道和中耳的分界。

孔后可再生；其构造比较复杂，呈斜位，是外耳道和中耳的分界 其外侧面朝向前、下、外，与外耳道底约成其外侧面朝向前、下、外，与外耳道底约成45°-50°45°-50°角，故外耳道角，故外耳道 前、下壁较长婴儿鼓膜更为倾斜，几近水平前、下壁较长婴儿鼓膜更为倾斜，几近水平其上有锤骨柄、血液循环、神经等其中央凹陷处，称鼓膜脐部其上有锤骨柄、血液循环、神经等其中央凹陷处，称鼓膜脐部 ，由脐向上稍向前达紧张部上缘处有一灰白色圆点状小突起，称锤，由脐向上稍向前达紧张部上缘处有一灰白色圆点状小突起，称锤 凸，即锤骨短突顶起鼓膜部位，在鼓膜表面，由脐与锤凸之间有一凸，即锤骨短突顶起鼓膜部位，在鼓膜表面，由脐与锤凸之间有一 由前上斜向后下白色条纹，系锤骨柄移行于鼓膜内所形成，称锤纹由前上斜向后下白色条纹，系锤骨柄移行于鼓膜内所形成，称锤纹 ，由脐向前下达鼓膜边缘三角形反光区，称光锥，光锥由投射到鼓，由脐向前下达鼓膜边缘三角形反光区，称光锥，光锥由投射到鼓 膜光线反射所致，在鼓膜形态有改变时，光锥形态及位置常随之变膜光线反射所致，在鼓膜形态有改变时，光锥形态及位置常随之变 化在锤凸之前及后方各有皱襞，其前者称前襞，后者称后襞，在化。

在锤凸之前及后方各有皱襞，其前者称前襞，后者称后襞，在 襞之上方，鼓膜较松弛襞之上方，鼓膜较松弛 ------松弛部，直接附着于颞骨鳞部下方为松弛部，直接附着于颞骨鳞部下方为 紧张部，借鼓环嵌于鼓膜之鼓沟内紧张部，借鼓环嵌于鼓膜之鼓沟内临床将鼓膜分四个象限，沿锤骨柄作直线，经鼓膜脐作一与其垂临床将鼓膜分四个象限，沿锤骨柄作直线，经鼓膜脐作一与其垂 直相交直线，将鼓膜分为前上、前下、后上及后下直相交直线，将鼓膜分为前上、前下、后上及后下4 4个象限区域个象限区域内侧壁（迷路器）中部隆凸内侧壁（迷路器）中部隆凸------岬，由耳蜗第一圈隆起岬，由耳蜗第一圈隆起 形成，岬后上方有卵圆形孔形成，岬后上方有卵圆形孔------前庭窗（卵圆窗），通内前庭窗（卵圆窗），通内 耳前庭，镫骨底借韧带连于该窗周缘岬后下方有较小耳前庭，镫骨底借韧带连于该窗周缘岬后下方有较小 圆孔圆孔------蜗窗（圆窗），通耳蜗基部，在活体有第二鼓膜蜗窗（圆窗），通耳蜗基部，在活体有第二鼓膜 将之封闭前庭窗后上方有弓形隆起将之封闭前庭窗后上方有弓形隆起------面神经管凸，内面神经管凸，内 有面神经走行，面神经管管壁甚薄，有时有小孔或不完有面神经走行，面神经管管壁甚薄，有时有小孔或不完 整，故中耳炎时常可侵及面神经。

整，故中耳炎时常可侵及面神经三三. .鼓室注射意义鼓室注射意义四四. .鼓室给药意义鼓室给药意义目前，通过鼓室给药治疗内耳疾病目前，通过鼓室给药治疗内耳疾病( (如突聋、梅如突聋、梅 尼埃病、分泌性中耳炎等尼埃病、分泌性中耳炎等) )正在广泛应用，并取得正在广泛应用，并取得 了良好的效果了良好的效果鼓室给药的解剖学基础是蜗窗膜的结构，它由鼓室给药的解剖学基础是蜗窗膜的结构，它由 上皮层、纤维层和内上皮层三层构成，外侧上皮上皮层、纤维层和内上皮层三层构成，外侧上皮 层含有一些微绒毛和丰富的线粒体，有吸收物质层含有一些微绒毛和丰富的线粒体，有吸收物质 和代谢的功能和代谢的功能; ;内上皮层有不连续的基底膜区域，内上皮层有不连续的基底膜区域， 为物质进入膜内提供了通路内耳作为机体末梢为物质进入膜内提供了通路内耳作为机体末梢 感受器官，有血迷路屏障机制保护，其生理和解感受器官，有血迷路屏障机制保护，其生理和解 剖相对独立因此，把药物直接送到内耳，即靶剖相对独立因此，把药物直接送到内耳，即靶 特异性高，局部浓度高，全身副作用小，外淋巴特异性高，局部浓度高，全身副作用小，外淋巴 能使药物很快到达整个耳蜗。

能使药物很快到达整个耳蜗五五. .鼓室注射药物及进展鼓室注射药物及进展3. 3. 利多卡因是耳鸣抑制药物，是一种膜稳定剂，阻滞钠利多卡因是耳鸣抑制药物，是一种膜稳定剂，阻滞钠 道，有道，有 人认为作用于中枢，也有人认为作用于末梢，故可阻滞因病变人认为作用于中枢，也有人认为作用于末梢，故可阻滞因病变 致中枢听径路及神经末梢异常过度活动减轻耳鸣致中枢听径路及神经末梢异常过度活动减轻耳鸣 最近研究认为，利多卡因四价氨衍生物最近研究认为，利多卡因四价氨衍生物QX572QX572不能通过血脑屏不能通过血脑屏 障，故它抑制耳鸣作用在障，故它抑制耳鸣作用在CortiCorti器，也就是耳蜗末梢感受器耳鸣器，也就是耳蜗末梢感受器耳鸣 发生机制尚不明确，较多学者认为主观性耳鸣产生原因主要有发生机制尚不明确，较多学者认为主观性耳鸣产生原因主要有 ：：(1)(1)神经元自发放电节律的异常神经元自发放电节律的异常 (2)(2)耳蜗的微力学活动增加耳蜗的微力学活动增加 (3)(3)耳蜗内的机械反馈作用耳蜗内的机械反馈作用 (4)(4)外毛细胞的摆动失调外毛细胞的摆动失调 (5)(5)神经纤维间交互传递或传递变慢神经纤维间交互传递或传递变慢(6)(6)神经元至大脑皮层的血流发生变化，致使神经元至大脑皮层的血流发生变化，致使 神经元癫痫样放神经元癫痫样放 电。

综上所述原因，耳鸣的发生均与神经纤维、神经细胞的异电综上所述原因，耳鸣的发生均与神经纤维、神经细胞的异 常活动、传递有关常活动、传递有关鼓室利多卡因治疗耳鸣鼓室利多卡因治疗耳鸣2323例例(23(23耳耳) ) 除接受常规治疗外，并接受耳内镜下除接受常规治疗外，并接受耳内镜下 经外耳道鼓膜穿刺鼓室灌注利多卡因及地塞米松治疗经外耳道鼓膜穿刺鼓室灌注利多卡因及地塞米松治疗 优势：内耳直接给药用药量小，局部浓度高，全身优势：内耳直接给药用药量小，局部浓度高，全身 副作用小，治疗组和对照组不良反应发生率分别为副作用小，治疗组和对照组不良反应发生率分别为 8.7%8.7%和和46.2%46.2%，，P<0.05,P<0.05,差异有统计学意义 差异有统计学意义 常规治疗加静脉注射利多卡因治疗对主观性耳鸣的常规治疗加静脉注射利多卡因治疗对主观性耳鸣的 疗效不明显，且不良反应发生率高，而常规治疗加鼓疗效不明显，且不良反应发生率高，而常规治疗加鼓 室灌注治疗能提高主观性耳鸣的治疗效果，禁忌证和室灌注治疗能提高主观性耳鸣的治疗效果，禁忌证和 并发症少并发症少 通过对通过对3838例患者的对照治疗后结果显示：例患者的对照治疗后结果显示：鼓室利多卡因给药患者治疗后耳鸣响度匹配测试有效率为鼓室利多卡因给药患者治疗后耳鸣响度匹配测试有效率为 87%87%，，静脉利多卡因给药患者治疗仅为静脉利多卡因给药患者治疗仅为66.7%66.7%，，两者相比两者相比(P<0.05)(P<0.05)差异有统计学意义差异有统计学意义; ;鼓室利多卡因给药鼓室利多卡因给药 患者治疗后耳鸣响度的主观评估有效率患者治疗后耳鸣响度的主观评估有效率87%87%，静脉利多，静脉利多 卡因给药患者治疗仅为卡因给药患者治疗仅为60%60%，两者相比，两者相比(P<0.05)(P<0.05)差异有差异有 统计学意义。

统计学意义究其原因：鼓室给药能把利多卡因直接送到内耳，即靶究其原因：鼓室给药能把利多卡因直接送到内耳，即靶 特异性高，使利多卡因中的四价氨衍生物特异性高，使利多卡因中的四价氨衍生物QX572QX572直接作直接作 用在用在CortiCorti器上，即耳蜗末梢感受器，外淋巴还能使药物器上，即耳蜗末梢感受器，外淋巴还能使药物 很快到达整个耳蜗，从而抑制或减轻耳鸣的产生很快到达整个耳蜗，从而抑制或减轻耳鸣的产生4.4.盐酸氨溴索鼓室注射治疗分泌性中耳炎盐酸氨溴索鼓室注射治疗分泌性中耳炎结论：盐酸氨溴索注射液联合激素治疗分结论：盐酸氨溴索注射液联合激素治疗分 泌性中耳炎泌性中耳炎, ,能改善患者声导抗图型能改善患者声导抗图型, ,缩短治缩短治 愈时间愈时间, ,提高疗效提高疗效, ,且病程越短且病程越短, ,效果越好效果越好六六. .鼓室内注射方法鼓室内注射方法1. 1.如采用传统鼓膜穿刺术，患者侧坐，患耳如采用传统鼓膜穿刺术，患者侧坐，患耳 朝向术者，耳廓及耳周外耳道消毒，清除朝向术者，耳廓及耳周外耳道消毒，清除 外耳道耵聍，鼓膜表面以外耳道耵聍，鼓膜表面以2%2%地卡因或地卡因或 bonainnbonainn氏液麻醉，在明视下，使用一毫升氏液麻醉，在明视下，使用一毫升 注射器，将药物经鼓膜后下方缓慢注射到注射器，将药物经鼓膜后下方缓慢注射到 园窗区域，术毕患者仰卧位，头转向对侧园窗区域，术毕患者仰卧位，头转向对侧 耳，使园窗龛浸浴在药液中耳，使园窗龛浸浴在药液中20~30min20~30min，患，患 者保持安静，使药效尽可能在鼓室内保持者保持安静，使药效尽可能在鼓室内保持 较长时间。

适用于梅尼埃，突聋，耳鸣较长时间适用于梅尼埃，突聋，耳鸣 等等 n n2.2.方法：在额镜明视下，牵拉耳廓使用一毫升注方法：在额镜明视下，牵拉耳廓使用一毫升注 射器，将药物经鼓膜后下方鼓室内，抽液，（如射器，将药物经鼓膜后下方鼓室内，抽液，（如 有液体轻拧针管，不拔针头，将液推掉后重接针有液体轻拧针管，不拔针头，将液推掉后重接针 头）注入药液，用右手压患侧耳屏，令患者做吞头）注入药液，用右手压患侧耳屏，令患者做吞 咽动作，感口苦时完。