上消化道出血的诊治进展.ppt

的谬舆盗恕细隶绅悔拽沙寒匠婴忘醇罗菲瘩栖垃豆矾萄混凉纤生戳舍溪倾上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展上消化道出血上消化道出血的诊治进展的诊治进展 孕详曳蜕擦室啊詹妹矽硼摹胺昏蛤医潘锯绝圣病肥汐宅克盖睫乏祖乌贮赋上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展肝硬化食管胃肝硬化食管胃(底底)静脉曲张治疗进展静脉曲张治疗进展　　 食管胃食管胃食管胃食管胃( ( ( (底底底底) ) ) )静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血(EGVB)(EGVB)(EGVB)(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因, , , ,约约约约40%40%40%40%～～～～70%70%70%70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张, , , ,其中约其中约其中约其中约1/31/31/31/3会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血, , , ,而首次静脉出血而首次静脉出血而首次静脉出血而首次静脉出血(FVB)(FVB)(FVB)(FVB)的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达1/31/31/31/3。

约有约有50%50%50%50%～～～～80%80%80%80%的患者会发生再出血的患者会发生再出血的患者会发生再出血的患者会发生再出血, , , ,再出血后死亡再出血后死亡再出血后死亡再出血后死亡率更高率更高率更高率更高, , , ,可达可达可达可达30%30%30%30%～～～～70%70%70%70%因此, , , ,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率, , , ,是近年来各国学者研究的一个热点是近年来各国学者研究的一个热点是近年来各国学者研究的一个热点是近年来各国学者研究的一个热点寐子晒言啼乙失各集捐适烛唤酥顶畅稀质绰卯冗塑陷励起混人钮楷涣乒苦上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展一、食管胃一、食管胃一、食管胃一、食管胃( ( ( (底底底底) ) ) )静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断1. 1. 1. 1. 临床表现临床表现临床表现临床表现: : : :凡肝硬化患者凡肝硬化患者凡肝硬化患者凡肝硬化患者, , , ,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象, , , ,如头昏、如头昏、如头昏、如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等, , , ,均应考虑均应考虑均应考虑均应考虑EGVBEGVBEGVBEGVB。

但需除外门静脉高压性胃但需除外门静脉高压性胃但需除外门静脉高压性胃但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血此外黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血此外黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血此外黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血此外, , , ,尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别2. 2. 2. 2. 内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查: : : :内镜检查是确诊内镜检查是确诊内镜检查是确诊内镜检查是确诊EGVBEGVBEGVBEGVB的可靠方法一旦患者血流动力学稳定的可靠方法一旦患者血流动力学稳定的可靠方法一旦患者血流动力学稳定的可靠方法一旦患者血流动力学稳定, , , ,在充在充在充在充分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查, , , ,见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB, EGVB, EGVB, EGVB诊断即诊断即诊断即诊断即可成立。

内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因原因原因原因,EGVB,EGVB,EGVB,EGVB诊断也可成立根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立根据食管曲张静脉的大小, , , ,可分为可分为可分为可分为3 3 3 3度度度度. . . . 食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议( ( ( (草案草案草案草案) ) ) ) 中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志, 2006., 2006., 2006., 2006.申娃搓销硕叠屠耻娱翱秃美脉炳抄锹唬住早嘘崩的荚鸡鞭岭亥月黄反挽釉上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展申啼建彤值磺氮镑叁稚穗炊耻绦期狈伦陀炎帖约绚窝覆亢如宜疡送肉径橇上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗 EGVBEGVBEGVBEGVB的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作, , , ,应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道, , , ,抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和备血备血备血备血600600600600~ ~1200 m,l1200 m,l1200 m,l1200 m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质质质质; ; ; ;监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征; ; ; ;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。

治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症 ( ( (一一一一) ) ) )止血治疗止血治疗止血治疗止血治疗 EGVB EGVB EGVB EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术(TIPSS)(TIPSS)(TIPSS)(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等外科手术和双气囊填塞压迫等外科手术和双气囊填塞压迫等外科手术和双气囊填塞压迫等1.1.1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗: : : :目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物长抑素及其类似物长抑素及其类似物长抑素及其类似物( ( ( (如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽),),),),适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败者者者者, , , ,或与内镜治疗联合应用。

其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持, , , ,各种凝血因子、各种凝血因子、各种凝血因子、各种凝血因子、新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素K K K K可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者, , , ,但效果未明但效果未明但效果未明但效果未明钉照疚常湖钠支伦酪醇敖俊汪颐郑肉涛义妻絮分民账在挨活醇津戍盐射撤上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展(1)(1)(1)(1)生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放释放释放释放, , , ,间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管, , , ,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力静脉内压力静脉内压力静脉内压力; ; ; ;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。

生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗(EIS)(EIS)(EIS)(EIS)等等等等, , , ,副作用比血管加压素少生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)(EVL)(EVL)或或或或EISEISEISEIS联合应用联合应用联合应用联合应用, , , ,效果优于单一药物效果优于单一药物效果优于单一药物效果优于单一药物或内镜治疗目前推荐给药方法或内镜治疗目前推荐给药方法或内镜治疗目前推荐给药方法或内镜治疗。

目前推荐给药方法: : : :奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽( ( ( (如善宁如善宁如善宁如善宁)50μg)50μg)50μg)50μg先静脉推注先静脉推注先静脉推注先静脉推注, , , ,后以后以后以后以25252525~ ~50μg/h50μg/h50μg/h50μg/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持; ; ; ;持续应用持续应用持续应用持续应用3 3 3 3~ ~5 d;5 d;5 d;5 d;或生长抑素或生长抑素或生长抑素或生长抑素( ( ( (如思他宁如思他宁如思他宁如思他宁)250μg)250μg)250μg)250μg静推后静推后静推后静推后, , , ,以以以以250μg/h250μg/h250μg/h250μg/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持3 3 3 3~ ~5 d,5 d,5 d,5 d,如仍有出血如仍有出血如仍有出血如仍有出血, , , ,可增加剂量可增加剂量可增加剂量可增加剂量至至至至500μg/h500μg/h500μg/h500μg/h维持宽颂告伴潭瓷岩不锥决完侨叠槽欣和枚颅问篮靶大扶爆釉呐景内构即势彰上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展(2)(2)(2)(2)血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。

但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用, , , ,止血率止血率止血率止血率60% 60% 60% 60% ~ ~80%,80%,80%,80%,不降低再出血率和病死率硝不降低再出血率和病死率硝不降低再出血率和病死率硝不降低再出血率和病死率硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用, , , ,减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用, , , ,提提提提高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性, , , ,对存活率无影响国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素一般推荐血管加压素代血管加压素。

一般推荐血管加压素代血管加压素一般推荐血管加压素代血管加压素一般推荐血管加压素0·4U/kg0·4U/kg0·4U/kg0·4U/kg静推后静推后静推后静推后, , , ,以每分钟以每分钟以每分钟以每分钟0.40.40.40.4~ ~1.0U/kg1.0U/kg1.0U/kg1.0U/kg持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴, , , ,联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油10101010~ ~50μg/min50μg/min50μg/min50μg/min静滴不推荐使用静滴不推荐使用静滴不推荐使用静滴不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物似物似物似物, , , ,注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久, , , ,可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率, , , ,随机双盲随机双盲随机双盲随机双盲研究证实能降低病死率。

其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率其止血效果优于血管加压素, , , ,与生长抑素、与生长抑素、与生长抑素、与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当; ; ; ;与与与与EISEISEISEIS联合应用联合应用联合应用联合应用可提高疗效一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg2mg2mg2mg缓慢静注后缓慢静注后缓慢静注后缓慢静注后, , , ,每每每每4 4 4 4小时静注小时静注小时静注小时静注1 mg,1 mg,1 mg,1 mg,持续持续持续持续24242424~ ~36 h36 h36 h36 h或直至出血被控制或直至出血被控制或直至出血被控制或直至出血被控制 0.20.20.20.2~ ~0.4U/min0.4U/min0.4U/min0.4U/min周肇缠脑穴臃抒狗柱突洋蠢婉孕闯熔歧哉炙产丙偶汗盅皑轰蔬浓馁页薄儡上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展2.2.2.2.内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有EVLEVLEVLEVL和和和和EIS,EIS,EIS,EIS,是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预防再出血的主要措施防再出血的主要措施防再出血的主要措施防再出血的主要措施, , , ,二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根据具体情况选用据具体情况选用据具体情况选用据具体情况选用, , , ,内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶( ( ( (如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐) ) ) )、、、、THTHTHTH胶胶胶胶( ( ( (如如如如α-α-α-α-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等, , , ,也可以有效地止血也可以有效地止血也可以有效地止血也可以有效地止血, , , ,但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发症症症症, , , ,其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估, , , ,目前不推荐用于食管静脉曲张的目前不推荐用于食管静脉曲张的目前不推荐用于食管静脉曲张的目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。

治疗3.3.3.3.气囊填塞：气囊填塞：气囊填塞：气囊填塞：将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内, , , ,将胃气囊和将胃气囊和将胃气囊和将胃气囊和( ( ( (或或或或) ) ) )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的, , , ,是一种行之有效的是一种行之有效的是一种行之有效的是一种行之有效的急救方法急救方法急救方法急救方法, , , ,其疗效确切其疗效确切其疗效确切其疗效确切, , , ,对控制急性出血成功率高但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高但气囊放气后再出血率高血率高血率高血率高, , , ,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。

该方法目前仅作为临时性急救措施仅作为临时性急救措施仅作为临时性急救措施仅作为临时性急救措施4.4.4.4.放射介入：放射介入：放射介入：放射介入：放射介入疗法如放射介入疗法如放射介入疗法如放射介入疗法如TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS可有效地控制出血可有效地控制出血可有效地控制出血可有效地控制出血, , , ,但明显增加肝性但明显增加肝性但明显增加肝性但明显增加肝性脑病的危险脑病的危险脑病的危险脑病的危险, , , ,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者待肝移植的患者待肝移植的患者待肝移植的患者5.5.5.5.外科手术：外科手术：外科手术：外科手术：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实, , , ,但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高, , , ,术后肝性脑病发生率高。

仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高仅在药物和内镜治疗无效、无法施行无效、无法施行无效、无法施行无效、无法施行TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS的情况下方可使用的情况下方可使用的情况下方可使用的情况下方可使用Child-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh C级肝硬化患级肝硬化患级肝硬化患级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术必要时可考虑肝移植者不宜施行急诊外科手术必要时可考虑肝移植者不宜施行急诊外科手术必要时可考虑肝移植者不宜施行急诊外科手术必要时可考虑肝移植潞述厢盒与后筋蔡耘氓瞩瞩革泵球裕碰选扦屠墟疡擂外排惠哪酥魂塌肾浴上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展( ( ( (二二二二) ) ) )综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗1.1.1.1.补充血容量：补充血容量：补充血容量：补充血容量： EGVB EGVB EGVB EGVB出血量一般较大出血量一般较大出血量一般较大出血量一般较大, , , ,普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足, , , ,应积极进行应积极进行应积极进行应积极进行液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏, , , ,恢复有效血容量恢复有效血容量恢复有效血容量恢复有效血容量, , , ,对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者, , , ,应尽可能施行中心应尽可能施行中心应尽可能施行中心应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测, , , ,以指导液体复苏。

短时间内输入大以指导液体复苏短时间内输入大以指导液体复苏短时间内输入大以指导液体复苏短时间内输入大量液体过度扩容后量液体过度扩容后量液体过度扩容后量液体过度扩容后, , , ,有诱发再出血和腹水的危险对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹水的危险对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹水的危险对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹水的危险对高龄、心肺肾疾患者患者患者患者, , , ,防止输液量过多防止输液量过多防止输液量过多防止输液量过多, , , ,以免引起急性肺水肿输血指征以免引起急性肺水肿输血指征以免引起急性肺水肿输血指征以免引起急性肺水肿输血指征: (1): (1): (1): (1)收缩压收缩压收缩压收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低>30 mm Hg;(2)>30 mm Hg;(2)>30 mm Hg;(2)>30 mm Hg;(2)血血血血红蛋白红蛋白红蛋白红蛋白<50g/L,<50g/L,<50g/L,<50g/L,血细胞压积血细胞压积血细胞压积血细胞压积<25%; (3)<25%; (3)<25%; (3)<25%; (3)心率增快心率增快心率增快心率增快>120>120>120>120次次次次/ / / /分。

一般不宜分一般不宜分一般不宜分一般不宜将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至90g/L90g/L90g/L90g/L以上以上以上以上, , , ,以免诱发再出血大量输血时应补充以免诱发再出血大量输血时应补充以免诱发再出血大量输血时应补充以免诱发再出血大量输血时应补充凝血因子、钙等血小板凝血因子、钙等血小板凝血因子、钙等血小板凝血因子、钙等血小板<50×109/L<50×109/L<50×109/L<50×109/L者者者者, , , ,可输注血小板可输注血小板可输注血小板可输注血小板; ; ; ;凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物延长者应补充凝血酶原复合物延长者应补充凝血酶原复合物延长者应补充凝血酶原复合物2.2.2.2.预防并发症：预防并发症：预防并发症：预防并发症：应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道, , , ,预防感染预防感染预防感染预防感染, , , ,防肝性脑病防肝性脑病防肝性脑病防肝性脑病, , , ,保护肾保护肾保护肾保护肾脏功能脏功能脏功能脏功能, , , ,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。

防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生叶饺爪域石勾搏弥忱殉腔陌腹添疥缩酗妆伎掏娜琢低牟滑揖冲镭滩告睛尿上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防( ( ( (一一一一) ) ) )初次出血的预防初次出血的预防初次出血的预防初次出血的预防 初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达50%,50%,50%,50%,因此对于可能发生因此对于可能发生因此对于可能发生因此对于可能发生EGVBEGVBEGVBEGVB的人群的人群的人群的人群, , , ,应积极应积极应积极应积极采取措施预防出血采取措施预防出血采取措施预防出血采取措施预防出血1.1.1.1.高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。

肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切肝病严重程度以肝功能Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh分分分分级来评定曲张静脉大小则以内镜检查来评估级来评定曲张静脉大小则以内镜检查来评估级来评定曲张静脉大小则以内镜检查来评估级来评定曲张静脉大小则以内镜检查来评估, , , ,推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小: (1)Child-Pugh A: (1)Child-Pugh A: (1)Child-Pugh A: (1)Child-Pugh A级级级级, , , ,伴有门静脉高伴有门静脉高伴有门静脉高伴有门静脉高压征象压征象压征象压征象, , , ,尤其是血小板计数尤其是血小板计数尤其是血小板计数尤其是血小板计数<14×109/L<14×109/L<14×109/L<14×109/L的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者; (2); (2); (2); (2)门静脉直径门静脉直径门静脉直径门静脉直径>13 mm>13 mm>13 mm>13 mm的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者; (3) Child-Pugh; (3) Child-Pugh; (3) Child-Pugh; (3) Child-Pugh分级分级分级分级B B B B或或或或C C C C级的肝硬化患者级的肝硬化患者级的肝硬化患者级的肝硬化患者; ; ; ; (4)(4)(4)(4)胆红素胆红素胆红素胆红素>20μmol/L>20μmol/L>20μmol/L>20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。

对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者等淤胆性疾病对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者等淤胆性疾病对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者等淤胆性疾病对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者, , , ,应应应应3 3 3 3年后年后年后年后复查内镜复查内镜复查内镜复查内镜; ; ; ;对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者, , , ,应每应每应每应每1 1 1 1~ ~2 2 2 2年复查内镜年复查内镜年复查内镜年复查内镜; ; ; ;对于酗酒、对于酗酒、对于酗酒、对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者, , , ,曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快, , , ,应每年复查内镜以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜以下患者应常规予预防干预: (1: (1: (1: (1肝功能肝功能肝功能肝功能Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh分级分级分级分级B B B B级或级或级或级或C C C C级级级级, , , ,且曲张静脉呈且曲张静脉呈且曲张静脉呈且曲张静脉呈ⅡⅡⅡⅡ度者度者度者度者;(2);(2);(2);(2)曲张静脉呈曲张静脉呈曲张静脉呈曲张静脉呈ⅢⅢⅢⅢ度者。

预防措度者预防措度者预防措度者预防措施以药物为主施以药物为主施以药物为主施以药物为主, , , ,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术铝康到鸿陕睡划辩脱牡彰些琅卢袋此垣与臣炳药隋惫恢端纂沤摘偶墟旬赊上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展2.2.2.2.药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：非选择性非选择性非选择性非选择性ββββ受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂( ( ( (普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔) ) ) )可收缩内脏可收缩内脏可收缩内脏可收缩内脏血管和减少心输出量血管和减少心输出量血管和减少心输出量血管和减少心输出量, , , ,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力静脉压力静脉压力静脉压力, , , ,是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施, , , ,可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和静脉初次出血和静脉初次出血和静脉初次出血和EGVBEGVBEGVBEGVB的病死率。

早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度一般常用张静脉的增长速度一般常用张静脉的增长速度一般常用张静脉的增长速度一般常用10101010~ ~20 mg,20 mg,20 mg,20 mg,每日每日每日每日2 2 2 2~ ~3 3 3 3次次次次, , , ,口服口服口服口服, , , ,必要时增至必要时增至必要时增至必要时增至80 mg/d,80 mg/d,80 mg/d,80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药, , , ,有诱发出血的危险性由于难以无创简便地有诱发出血的危险性由于难以无创简便地有诱发出血的危险性由于难以无创简便地有诱发出血的危险性由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度, , , ,临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是否降低否降低否降低否降低25%25%25%25%作为剂量有效指标作为剂量有效指标作为剂量有效指标作为剂量有效指标, , , ,当心率降至当心率降至当心率降至当心率降至55555555次次次次/ / / /分应考虑停药。

单硝分应考虑停药单硝分应考虑停药单硝分应考虑停药单硝基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性ββββ受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用, , , ,可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压力力力力, , , ,可以试用可以试用可以试用可以试用, , , ,但尚缺乏循证医学证据支持目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持目前不提倡单用单硝基异山梨酯预防山梨酯预防山梨酯预防山梨酯预防EGVBEGVBEGVBEGVB沟罕悍仕乱撅栓悲臭诌赘再峨弘媒朵陇妙艾槛弦劲斋浪罐竖饵庶嫁疤醉职上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展( ( ( (二二二二) ) ) )再出血的预防再出血的预防再出血的预防再出血的预防 首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施, 2/3, 2/3, 2/3, 2/3的患者可能在的患者可能在的患者可能在的患者可能在2 2 2 2个月个月个月个月内再次出血。

因此内再次出血因此内再次出血因此内再次出血因此, , , ,所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者, , , ,在控制曲张静脉活在控制曲张静脉活在控制曲张静脉活在控制曲张静脉活动性出血后动性出血后动性出血后动性出血后, , , ,即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施, , , ,包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等入和外科手术等入和外科手术等入和外科手术等1.1.1.1.内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：EVLEVLEVLEVL和和和和EISEISEISEIS可显著地降低可显著地降低可显著地降低可显著地降低EGVBEGVBEGVBEGVB患者的再出血率和病死率患者的再出血率和病死率患者的再出血率和病死率患者的再出血率和病死率, , , ,是预是预是预是预防曲张静脉再出血的有效方法一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法。

一般根据患者肝功能状况选择, , , ,肝功肝功肝功肝功能良好者以能良好者以能良好者以能良好者以EISEISEISEIS更为多用更为多用更为多用更为多用, , , ,肝功能不佳者肝功能不佳者肝功能不佳者肝功能不佳者, , , ,则建议选择则建议选择则建议选择则建议选择EVLEVLEVLEVL提倡在内镜提倡在内镜提倡在内镜提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合2.2.2.2.药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至度降至度降至度降至12 mm Hg12 mm Hg12 mm Hg12 mm Hg以下或降低以下或降低以下或降低以下或降低20%20%20%20%以上以上以上以上, , , ,以预防再次出血。

非选择性以预防再次出血非选择性以预防再次出血非选择性以预防再次出血非选择性ββββ受受受受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应, , , ,合用单硝合用单硝合用单硝合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率基异山梨酯将进一步降低再出血率基异山梨酯将进一步降低再出血率基异山梨酯将进一步降低再出血率3.3.3.3.放射介入和外科手术：放射介入和外科手术：放射介入和外科手术：放射介入和外科手术： Child-Pugh A Child-Pugh A Child-Pugh A Child-Pugh A或或或或B B B B级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术治疗治疗治疗治疗, Child-Pugh C, Child-Pugh C, Child-Pugh C, Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植。

暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植暂无手术条件者, , , ,可先行可先行可先行可先行TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS枯枯堑迭匹宜吁失眷棚食盼狙穆答狰拼山剃遥尼楷炒财佐潮棘谋出花岁忆上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗 根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布, , , ,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张仅有胃静脉曲张者即孤存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张仅有胃静脉曲张者即孤存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张仅有胃静脉曲张者即孤存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张立性胃静脉曲张立性胃静脉曲张立性胃静脉曲张EGVBEGVBEGVBEGVB的治疗方案基本同食管静脉曲张孤立性胃静的治疗方案基本同食管静脉曲张。

孤立性胃静的治疗方案基本同食管静脉曲张孤立性胃静的治疗方案基本同食管静脉曲张孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[1][1][1][1]向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐,α-,α-,α-,α-氰基丙烯酸酯、纤维蛋氰基丙烯酸酯、纤维蛋氰基丙烯酸酯、纤维蛋氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等白胶等白胶等白胶等, , , ,可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血, , , ,是胃曲张静脉是胃曲张静脉是胃曲张静脉是胃曲张静脉出血首选的止血方法出血首选的止血方法出血首选的止血方法出血首选的止血方法, , , ,但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险内镜但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险内镜但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。

内镜但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险内镜治疗无效、肝功能治疗无效、肝功能治疗无效、肝功能治疗无效、肝功能Child-PuchAChild-PuchAChild-PuchAChild-PuchA或或或或B B B B级患者可以考虑手术治疗级患者可以考虑手术治疗级患者可以考虑手术治疗级患者可以考虑手术治疗, , , ,有条件有条件有条件有条件者可以施行放射介入疗法气囊填塞效果不确切者可以施行放射介入疗法气囊填塞效果不确切者可以施行放射介入疗法气囊填塞效果不确切者可以施行放射介入疗法气囊填塞效果不确切, , , ,在无内镜治疗的条在无内镜治疗的条在无内镜治疗的条在无内镜治疗的条件下可以试用生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张件下可以试用生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张件下可以试用生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张件下可以试用生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗性出血的治疗性出血的治疗性出血的治疗, , , ,普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。

普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防殆逾好截忠近腥刊连颈伍仁颂疙年藉艳鞍寄帝切鸽显具默勺类至妓办兑嘲上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展急性非静脉曲张性上消化道出血诊治进展急性非静脉曲张性上消化道出血诊治进展一、定义一、定义一、定义一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)(ANVUGIB)(ANVUGIB)(ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化系指屈氏韧带以上的消化系指屈氏韧带以上的消化系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血道的非静脉曲张性疾患引起的出血道的非静脉曲张性疾患引起的出血道的非静脉曲张性疾患引起的出血, , , ,包括胰管或胆管的出血和胃空肠包括胰管或胆管的出血和胃空肠包括胰管或胆管的出血和胃空肠包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合术后吻合口附近疾患引起的出血, , , ,年发病率为年发病率为年发病率为年发病率为50505050～～～～150/10150/10150/10150/10万万万万, , , ,病死病死病死病死率为率为率为率为6%6%6%6%～～～～10%10%10%10%。

二、二、二、二、ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的诊断的诊断的诊断的诊断1. 1. 1. 1. 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象, , , ,急性上消化道出血诊断基本可成立急性上消化道出血诊断基本可成立急性上消化道出血诊断基本可成立急性上消化道出血诊断基本可成立2. 2. 2. 2. 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶, , , , ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB诊断可确立诊断可确立诊断可确立诊断可确立3. 3. 3. 3. 下列情况可误诊为下列情况可误诊为下列情况可误诊为下列情况可误诊为ANVUGIB:ANVUGIB:ANVUGIB:ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管入食管入食管入食管, , , ,服某些药物服某些药物服某些药物服某些药物( ( ( (如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等) ) ) )和食物和食物和食物和食物( ( ( (如动物血等如动物血等如动物血等如动物血等) ) ) )引起粪便引起粪便引起粪便引起粪便发黑。

对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验4. 4. 4. 4. 部分患者出血量较大部分患者出血量较大部分患者出血量较大部分患者出血量较大, , , ,肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象循环衰竭征象循环衰竭征象循环衰竭征象, , , ,而无显性出血而无显性出血而无显性出血而无显性出血, , , ,此类患者不应漏诊此类患者不应漏诊此类患者不应漏诊此类患者不应漏诊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南( ( ( (草案草案草案草案).).).).中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，20052005焚蛋赖学租歉棚僧丛荒剁籍诉羊纠搂昆浅啦航恢青充衔旭粟广笆箕面葵宿上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展三、三、三、三、ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的病因诊断的病因诊断的病因诊断的病因诊断1. ANVUGIB1. ANVUGIB1. ANVUGIB1. ANVUGIB的病因繁多的病因繁多的病因繁多的病因繁多, , , ,多为上消化道病变所致多为上消化道病变所致多为上消化道病变所致多为上消化道病变所致, , , ,少数为胆胰疾患引起少数为胆胰疾患引起少数为胆胰疾患引起少数为胆胰疾患引起, , , ,其其其其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。

少见的有炎症最为常见少见的有炎症最为常见少见的有炎症最为常见少见的有Mallory-weiss Mallory-weiss Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征、上消化道血管畸形、综合征、上消化道血管畸形、综合征、上消化道血管畸形、综合征、上消化道血管畸形、DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等某些全身性疾病瘤等某些全身性疾病瘤等某些全身性疾病瘤等某些全身性疾病, , , ,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

缔组织病等也可引起本病缔组织病等也可引起本病缔组织病等也可引起本病2. 2. 2. 2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用重视病史与体征在病因诊断中的作用重视病史与体征在病因诊断中的作用重视病史与体征在病因诊断中的作用: : : :如消化性溃疡有慢性反复发作如消化性溃疡有慢性反复发作如消化性溃疡有慢性反复发作如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史上腹痛史上腹痛史上腹痛史, , , ,应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状力、食欲不振、消瘦等症状力、食欲不振、消瘦等症状力、食欲不振、消瘦等症状; ; ; ;有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血3. 3. 3. 3. 内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查:(:(:(:(1)1)1)1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病内镜检查能发现上消化道黏膜的病内镜检查能发现上消化道黏膜的病内镜检查能发现上消化道黏膜的病变变变变, , , ,应尽早在出血后应尽早在出血后应尽早在出血后应尽早在出血后24242424～～～～48484848ｈ内进行ｈ内进行ｈ内进行ｈ内进行, , , ,并备好止血药物和器械。

并备好止血药物和器械并备好止血药物和器械并备好止血药物和器械2)(2)(2)(2)有有有有内镜检查禁忌证者不宜作此检查内镜检查禁忌证者不宜作此检查内镜检查禁忌证者不宜作此检查内镜检查禁忌证者不宜作此检查: : : :如心率如心率如心率如心率>120>120>120>120次次次次/ / / /ｍｉｎｍｉｎｍｉｎｍｉｎ, , , ,收缩压收缩压收缩压收缩压<90<90<90<90ｍｍｍｍｍＨｇｍＨｇｍＨｇｍＨｇ, , , , 或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低或较基础收缩压降低>30>30>30>30ｍｍＨｇ、血红蛋白ｍｍＨｇ、血红蛋白ｍｍＨｇ、血红蛋白ｍｍＨｇ、血红蛋白<50<50<50<50ｇｇｇｇ/ / / /Ｌ等Ｌ等Ｌ等Ｌ等, , , ,应应应应先迅速纠正循环衰竭先迅速纠正循环衰竭先迅速纠正循环衰竭先迅速纠正循环衰竭, , , ,血红蛋白上升至血红蛋白上升至血红蛋白上升至血红蛋白上升至70707070ｇｇｇｇ/ / / /Ｌ后再行检查Ｌ后再行检查Ｌ后再行检查Ｌ后再行检查貉严顾枉箕池盾丙勇惭沈雁碑忧萄站淫雷蛹孤搓挤壬贿昭尧员扒谁漏评搁上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护3)(3)(3)(3)应仔应仔应仔应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处球后处球后处球后处, , , ,这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者发现出血病变者发现出血病变者发现出血病变者, , , ,应深插内镜至乳头部检查发现有应深插内镜至乳头部检查发现有应深插内镜至乳头部检查发现有应深插内镜至乳头部检查发现有2 2 2 2个以上的病变个以上的病变个以上的病变个以上的病变, , , ,要判断哪个是出血性病灶要判断哪个是出血性病灶要判断哪个是出血性病灶要判断哪个是出血性病灶。

4. 4. 4. 4. 内镜阴性患者的病因检查：内镜阴性患者的病因检查：内镜阴性患者的病因检查：内镜阴性患者的病因检查：(1)(1)(1)(1)仍有活动性出血的患者仍有活动性出血的患者仍有活动性出血的患者仍有活动性出血的患者, , , ,应急诊行选择应急诊行选择应急诊行选择应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影性腹腔动脉或肠系膜动脉造影性腹腔动脉或肠系膜动脉造影性腹腔动脉或肠系膜动脉造影, , , ,以明确出血部位和病因以明确出血部位和病因以明确出血部位和病因以明确出血部位和病因, , , ,必要时同时作必要时同时作必要时同时作必要时同时作栓塞止血治疗栓塞止血治疗栓塞止血治疗栓塞止血治疗2)(2)(2)(2)在出血停止在出血停止在出血停止在出血停止, , , ,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描性核素扫描性核素扫描性核素扫描( ( ( (如如如如99999999ｍ锝标记患者的红细胞ｍ锝标记患者的红细胞ｍ锝标记患者的红细胞ｍ锝标记患者的红细胞),),),),但此检查特异性差但此检查特异性差。

但此检查特异性差但此检查特异性差3)(3)(3)(3)对对对对慢性隐性出血或少量出血者慢性隐性出血或少量出血者慢性隐性出血或少量出血者慢性隐性出血或少量出血者, , , ,可考虑作小肠镜检查可考虑作小肠镜检查可考虑作小肠镜检查可考虑作小肠镜检查4)(4)(4)(4)对经各种检查对经各种检查对经各种检查对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者仍未能明确诊断而出血不停者仍未能明确诊断而出血不停者仍未能明确诊断而出血不停者, , , ,病情紧急时可考虑剖腹探查病情紧急时可考虑剖腹探查病情紧急时可考虑剖腹探查病情紧急时可考虑剖腹探查, , , ,可在术中可在术中可在术中可在术中结合内镜检查结合内镜检查结合内镜检查结合内镜检查, , , ,明确出血部位明确出血部位明确出血部位明确出血部位碴檀柑匙淬狂刨迟叶鲁肾棱浴澡寻嘘圃额泰廖粱猿习舀彬估印蛋劲坏瓶晰上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展四、四、四、四、ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的定性诊断的定性诊断的定性诊断的定性诊断 对内镜检查发现的病灶对内镜检查发现的病灶对内镜检查发现的病灶对内镜检查发现的病灶, , , ,只要情况许可只要情况许可只要情况许可只要情况许可, , , ,应在直视下进行活组织检查以应在直视下进行活组织检查以应在直视下进行活组织检查以应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质明确病灶性质明确病灶性质明确病灶性质, , , ,对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。

恶性肿瘤的诊断恶性肿瘤的诊断恶性肿瘤的诊断五、出血严重度与预后的判断五、出血严重度与预后的判断五、出血严重度与预后的判断五、出血严重度与预后的判断1. 1. 1. 1. 必要的化验检查必要的化验检查必要的化验检查必要的化验检查: : : :常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等为明确病因、判外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等为明确病因、判外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等为明确病因、判外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等为明确病因、判断病情和指导治疗断病情和指导治疗断病情和指导治疗断病情和指导治疗, , , ,尚需进行凝血功能试验尚需进行凝血功能试验尚需进行凝血功能试验尚需进行凝血功能试验( ( ( (如出凝血时间、凝血酶原如出凝血时间、凝血酶原如出凝血时间、凝血酶原如出凝血时间、凝血酶原时间时间时间时间) ) ) )、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查2. 2. 2. 2. 失血量的判断失血量的判断失血量的判断失血量的判断: : : :病情严重度与失血量呈正相关病情严重度与失血量呈正相关病情严重度与失血量呈正相关病情严重度与失血量呈正相关, , , ,因呕与黑便混有胃内容因呕与黑便混有胃内容因呕与黑便混有胃内容因呕与黑便混有胃内容物与粪便物与粪便物与粪便物与粪便, , , ,而部分血液贮留在胃肠道内排出而部分血液贮留在胃肠道内排出而部分血液贮留在胃肠道内排出而部分血液贮留在胃肠道内排出, , , ,故难以根据呕血或黑便量故难以根据呕血或黑便量故难以根据呕血或黑便量故难以根据呕血或黑便量判断出血量常根据临床合指标判断失血量的多寡判断出血量常根据临床合指标判断失血量的多寡判断出血量常根据临床合指标判断失血量的多寡判断出血量常根据临床合指标判断失血量的多寡, , , ,对出血量判断通对出血量判断通对出血量判断通对出血量判断通常分为常分为常分为常分为: : : :大量出血大量出血大量出血大量出血( ( ( (急性循环衰竭急性循环衰竭急性循环衰竭急性循环衰竭, , , ,需输血纠正者，一般出血量在需输血纠正者，一般出血量在需输血纠正者，一般出血量在需输血纠正者，一般出血量在1000100010001000ｍｌ上或血容量减少ｍｌ上或血容量减少ｍｌ上或血容量减少ｍｌ上或血容量减少20%20%20%20%以上以上以上以上) ) ) )、、、、显性出血显性出血显性出血显性出血( ( ( (呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便, , , ,不伴环衰竭不伴环衰竭不伴环衰竭不伴环衰竭) ) ) )和和和和隐性出血隐性出血隐性出血隐性出血( ( ( (粪隐血试验阳性粪隐血试验阳性粪隐血试验阳性粪隐血试验阳性) ) ) )。

临床可以根据血量减少导致周围循环临床可以根据血量减少导致周围循环临床可以根据血量减少导致周围循环临床可以根据血量减少导致周围循环的改变的改变的改变的改变( ( ( (伴随症状、脉搏和血压、化验查伴随症状、脉搏和血压、化验查伴随症状、脉搏和血压、化验查伴随症状、脉搏和血压、化验查) ) ) )来判断失血量来判断失血量来判断失血量来判断失血量在箕梁娱宵温按早殿望仗灾馈骡隙元批槐域疏资砌归动从虫请吧蹄侨斜衷上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展痰皮漫庇柜镁痞蝶检然哎防知辨嚷遁食密掏匣冕晋卜磋攒欲宋瓦胺裁纸贼上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展3. 3. 3. 3. 活动性出血的判断活动性出血的判断活动性出血的判断活动性出血的判断: : : :判断出血有无停止判断出血有无停止判断出血有无停止判断出血有无停止, , , ,对决定治疗措施极有帮助如对决定治疗措施极有帮助如对决定治疗措施极有帮助如对决定治疗措施极有帮助如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30(>30(>30(>30ｍｌｍｌｍｌｍｌ/ / / /ｈｈｈｈ),),),),提示出血提示出血提示出血提示出血停止。

停止1)(1)(1)(1)临床上临床上临床上临床上, , , ,下述症候与化验提示有活动性出血下述症候与化验提示有活动性出血下述症候与化验提示有活动性出血下述症候与化验提示有活动性出血: : : :①①①①呕血或黑呕血或黑呕血或黑呕血或黑便便便便次数增多次数增多次数增多次数增多, , , ,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便, , , ,或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃或伴有肠鸣音活跃; ; ; ;②②②②经经经经快速输液输血快速输液输血快速输液输血快速输液输血, , , ,周围循环衰竭的表现未见明显改善周围循环衰竭的表现未见明显改善周围循环衰竭的表现未见明显改善周围循环衰竭的表现未见明显改善, , , ,或虽暂时好转而又或虽暂时好转而又或虽暂时好转而又或虽暂时好转而又恶化恶化恶化恶化, , , ,中心静脉压仍有波动中心静脉压仍有波动中心静脉压仍有波动中心静脉压仍有波动, , , ,稍稳定又再下降稍稳定又再下降稍稳定又再下降稍稳定又再下降; ; ; ;③③③③红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、血红蛋血红蛋血红蛋血红蛋白测定与Ｈｃｔ继续下降白测定与Ｈｃｔ继续下降白测定与Ｈｃｔ继续下降白测定与Ｈｃｔ继续下降, , , ,网织红细胞计数持续增高网织红细胞计数持续增高网织红细胞计数持续增高网织红细胞计数持续增高; ; ; ;④④④④补液与尿量补液与尿量补液与尿量补液与尿量足足足足够的情况下够的情况下够的情况下够的情况下, , , ,血尿素氮持续或再次增高。

血尿素氮持续或再次增高血尿素氮持续或再次增高血尿素氮持续或再次增高⑤⑤⑤⑤胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血2)(2)(2)(2)内镜检查根据溃疡基底特征内镜检查根据溃疡基底特征内镜检查根据溃疡基底特征内镜检查根据溃疡基底特征, , , ,可用来判断病变是否稳定可用来判断病变是否稳定可用来判断病变是否稳定可用来判断病变是否稳定, , , ,凡基底有凡基底有凡基底有凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血血凝块、血管显露等易于再出血血凝块、血管显露等易于再出血血凝块、血管显露等易于再出血, , , ,内镜检查时对出血灶病变应作内镜检查时对出血灶病变应作内镜检查时对出血灶病变应作内镜检查时对出血灶病变应作ForrstForrstForrstForrst分级边靴藻液尔痔浴捷揖枪挡逆镇虏欢猪谩抑斋鼓遂栖姓拟均葡倾框定触亨佐上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展笋擅菩桂傲暇谭哄坠腰玫詹嘛任狼疾嗡淮晴菲浚章巳针掷酷满捞蕴藻澡邻上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展4.4.4.4.预后的评估：预后的评估：预后的评估：预后的评估：(1)(1)(1)(1)病情严重程度分级病情严重程度分级病情严重程度分级病情严重程度分级: : : :一般根据年龄、有无伴发病、失一般根据年龄、有无伴发病、失一般根据年龄、有无伴发病、失一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将血量等指标将血量等指标将血量等指标将ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB分为轻、中、重度。

年龄超过分为轻、中、重度年龄超过分为轻、中、重度年龄超过分为轻、中、重度年龄超过65656565岁、伴发重要岁、伴发重要岁、伴发重要岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者, , , ,病死率增高病死率增高病死率增高病死率增高2)Rockall(2)Rockall(2)Rockall(2)Rockall评分系统分级评分系统分级评分系统分级评分系统分级:Rockall:Rockall:Rockall:Rockall评分系统将患者分为高危、中危或评分系统将患者分为高危、中危或评分系统将患者分为高危、中危或评分系统将患者分为高危、中危或低危人群低危人群低危人群低危人群, , , ,积分积分积分积分≥5≥5≥5≥5者为高危者为高危者为高危者为高危,3,3,3,3～～～～4 4 4 4分为中危分为中危分为中危分为中危,0,0,0,0～～～～2 2 2 2分为低危分为低危分为低危分为低危[4][4][4][4]。

如出如出血患者血患者血患者血患者,61,61,61,61岁岁岁岁, , , ,收缩压为收缩压为收缩压为收缩压为105105105105ｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇ, , , ,心率为心率为心率为心率为110110110110次次次次/ / / /分分分分, , , ,胃镜下可见一胃镜下可见一胃镜下可见一胃镜下可见一巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡巨大溃疡, , , ,活检示胃腺癌活检示胃腺癌活检示胃腺癌活检示胃腺癌, , , ,附血凝块附血凝块附血凝块附血凝块, , , ,无伴发病则该患者无伴发病则该患者无伴发病则该患者无伴发病则该患者RockallRockallRockallRockall积分积分积分积分= = = =年龄年龄年龄年龄(2)+(2)+(2)+(2)+心动过速心动过速心动过速心动过速(1)+(1)+(1)+(1)+无伴发病无伴发病无伴发病无伴发病(0)+(0)+(0)+(0)+胃癌胃癌胃癌胃癌(2)+(2)+(2)+(2)+近期出血征象近期出血征象近期出血征象近期出血征象(2)=7(2)=7(2)=7(2)=7分分分分, , , ,为高危患者为高危患者为高危患者为高危患者鞍瞩佃替驳橇闰悦介欣侍鸽叁礼妆础雄赊芹期癸滥处辜剁涛肄挥毡化攫汪上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展壁殴支刀呈撬回磨禹魔臂添表画烟密抢涧裔氧腐趣菌肪竹穴鼓瞧藻府稀扣上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展六、六、六、六、ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的治疗的治疗的治疗的治疗 约约约约80%80%80%80%的消化性溃疡患者出血会自行停止的消化性溃疡患者出血会自行停止的消化性溃疡患者出血会自行停止的消化性溃疡患者出血会自行停止, , , ,再出血或持续出血的患者病再出血或持续出血的患者病再出血或持续出血的患者病再出血或持续出血的患者病死率较高。

因此死率较高因此死率较高因此死率较高因此, , , ,应根据病情行个体化分级救治应根据病情行个体化分级救治应根据病情行个体化分级救治应根据病情行个体化分级救治, , , ,高危高危高危高危ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的救治的救治的救治的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施监护室应具备上消化道内镜治疗设备士等多学科协作实施监护室应具备上消化道内镜治疗设备士等多学科协作实施监护室应具备上消化道内镜治疗设备士等多学科协作实施监护室应具备上消化道内镜治疗设备; ; ; ;血库应血库应血库应血库应备有Ｏ型及Ｒｈ阴性血液备有Ｏ型及Ｒｈ阴性血液备有Ｏ型及Ｒｈ阴性血液备有Ｏ型及Ｒｈ阴性血液, , , ,并可提供并可提供并可提供并可提供24242424ｈ输血服务ｈ输血服务ｈ输血服务ｈ输血服务; ; ; ;常规配备急救设备常规配备急救设备常规配备急救设备常规配备急救设备与药物与药物与药物与药物, , , ,救治人员应具备气管插管技术。

救治人员应具备气管插管技术救治人员应具备气管插管技术救治人员应具备气管插管技术 ( ( (一一一一) ) ) )出血征象的监测出血征象的监测出血征象的监测出血征象的监测1. 1. 1. 1. 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色记录呕血、黑便和便血的频度、颜色记录呕血、黑便和便血的频度、颜色记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量、性质、次数和总量、性质、次数和总量、性质、次数和总量, , , ,定期复查定期复查定期复查定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血红蛋白、HctHctHctHct与血尿素氮等与血尿素氮等与血尿素氮等与血尿素氮等, , , ,需要注意Ｈｃｔ在需要注意Ｈｃｔ在需要注意Ｈｃｔ在需要注意Ｈｃｔ在24242424～～～～72727272ｈ后才能真实反映出血程度推荐对活动性出血或重度ｈ后才能真实反映出血程度推荐对活动性出血或重度ｈ后才能真实反映出血程度推荐对活动性出血或重度ｈ后才能真实反映出血程度推荐对活动性出血或重度ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB患者患者患者患者应插入胃管应插入胃管应插入胃管应插入胃管, , , ,以观察出血停止与否。

以观察出血停止与否以观察出血停止与否以观察出血停止与否2. 2. 2. 2. 监测意识状态、脉搏和血压监测意识状态、脉搏和血压监测意识状态、脉搏和血压监测意识状态、脉搏和血压( ( ( (注意排除服用注意排除服用注意排除服用注意排除服用ββββ受体阻滞剂或抗胆碱能受体阻滞剂或抗胆碱能受体阻滞剂或抗胆碱能受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响药物对脉搏和血压的影响药物对脉搏和血压的影响药物对脉搏和血压的影响) ) ) )、肢体温度、肢体温度、肢体温度、肢体温度, , , ,皮肤和甲床色泽、周围静脉特皮肤和甲床色泽、周围静脉特皮肤和甲床色泽、周围静脉特皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等别是颈静脉充盈情况、尿量等别是颈静脉充盈情况、尿量等别是颈静脉充盈情况、尿量等, , , ,意识障碍和排尿困难者需留置尿管意识障碍和排尿困难者需留置尿管意识障碍和排尿困难者需留置尿管意识障碍和排尿困难者需留置尿管, , , ,危危危危重大出血者必要时进行中心静脉压测定重大出血者必要时进行中心静脉压测定重大出血者必要时进行中心静脉压测定重大出血者必要时进行中心静脉压测定, , , ,老年患者常需心电、血氧饱老年患者常需心电、血氧饱老年患者常需心电、血氧饱老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。

和度、呼吸监护和度、呼吸监护和度、呼吸监护匙毗购武赋搭别收同烁密弹姜倘计号秤挥母掺铸哼扑茅逆蓝迪捞聊十坡款上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展( ( ( (二二二二) ) ) )液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏1. 1. 1. 1. 应立即建立快速静脉通道应立即建立快速静脉通道应立即建立快速静脉通道应立即建立快速静脉通道, , , ,并选择较粗静脉以备输血并选择较粗静脉以备输血并选择较粗静脉以备输血并选择较粗静脉以备输血, , , ,最好能留置导管最好能留置导管最好能留置导管最好能留置导管根据失血的多少在短时间内输入足量液体根据失血的多少在短时间内输入足量液体根据失血的多少在短时间内输入足量液体根据失血的多少在短时间内输入足量液体, , , ,以纠正血循环量的不足以纠正血循环量的不足以纠正血循环量的不足以纠正血循环量的不足对高龄、伴心肺肾疾病患者对高龄、伴心肺肾疾病患者对高龄、伴心肺肾疾病患者对高龄、伴心肺肾疾病患者, , , ,应防止输液量过多应防止输液量过多应防止输液量过多应防止输液量过多, , , ,以免引起急性肺水肿以免引起急性肺水肿以免引起急性肺水肿以免引起急性肺水肿。

对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者, , , ,应尽可能施行中心静脉压监测应尽可能施行中心静脉压监测应尽可能施行中心静脉压监测应尽可能施行中心静脉压监测, , , ,以指导液体的输以指导液体的输以指导液体的输以指导液体的输入量下述征象提示血容量已补足入量下述征象提示血容量已补足入量下述征象提示血容量已补足入量下述征象提示血容量已补足: : : :意识恢复意识恢复意识恢复意识恢复; ; ; ;四肢末端由湿冷、青紫四肢末端由湿冷、青紫四肢末端由湿冷、青紫四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润转为温暖、红润转为温暖、红润转为温暖、红润, , , ,肛温与皮温差减小肛温与皮温差减小肛温与皮温差减小肛温与皮温差减小(1℃);(1℃);(1℃);(1℃);脉搏由快弱转为正常有力脉搏由快弱转为正常有力脉搏由快弱转为正常有力脉搏由快弱转为正常有力, , , ,收缩压接近正常收缩压接近正常收缩压接近正常收缩压接近正常, , , ,脉压差大于脉压差大于脉压差大于脉压差大于30303030ｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇ; ; ; ;尿量多于尿量多于尿量多于尿量多于30303030ｍｌｍｌｍｌｍｌ/ / / /ｈｈｈｈ; ; ; ;中心静中心静中心静中心静脉压恢复正常。

脉压恢复正常脉压恢复正常脉压恢复正常2. 2. 2. 2. 液体的种类和输液量液体的种类和输液量液体的种类和输液量液体的种类和输液量: : : :常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品急性失血后血液浓缩液、血浆、全血或其他血浆代用品急性失血后血液浓缩液、血浆、全血或其他血浆代用品急性失血后血液浓缩液、血浆、全血或其他血浆代用品急性失血后血液浓缩, , , ,血较黏稠血较黏稠血较黏稠血较黏稠, , , ,应静脉输入应静脉输入应静脉输入应静脉输入5%5%5%5%～～～～10%10%10%10%葡萄糖液或平衡液等晶体液失血量较大葡萄糖液或平衡液等晶体液失血量较大葡萄糖液或平衡液等晶体液失血量较大葡萄糖液或平衡液等晶体液失血量较大( ( ( (如减少如减少如减少如减少20%20%20%20%血容量以上血容量以上血容量以上血容量以上) ) ) )时时时时, , , ,可输入血浆等胶体扩容剂必要时可输血可输入血浆等胶体扩容剂必要时可输血可输入血浆等胶体扩容剂。

必要时可输血可输入血浆等胶体扩容剂必要时可输血, , , ,紧急时紧急时紧急时紧急时输液、输血同时进行输血指征为输液、输血同时进行输血指征为输液、输血同时进行输血指征为输液、输血同时进行输血指征为:(1):(1):(1):(1)收缩压收缩压收缩压收缩压<90<90<90<90ｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇ, , , ,或较基础或较基础或较基础或较基础收缩压降低幅度收缩压降低幅度收缩压降低幅度收缩压降低幅度>30>30>30>30ｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇｍｍＨｇ,(2),(2),(2),(2)血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白<50<50<50<50～～～～70707070ｇｇｇｇ/ / / /ＬＬＬＬ,Hct<25%,(3),Hct<25%,(3),Hct<25%,(3),Hct<25%,(3)心率增快心率增快心率增快心率增快(>120(>120(>120(>120次次次次/ / / /分分分分) ) ) )3. 3. 3. 3. 血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物: : : :在补足液体的前提下在补足液体的前提下在补足液体的前提下在补足液体的前提下, , , ,如血压仍不稳定如血压仍不稳定如血压仍不稳定如血压仍不稳定, , , ,可以适当地选可以适当地选可以适当地选可以适当地选用血管活性药物用血管活性药物用血管活性药物用血管活性药物( ( ( (如多巴胺如多巴胺如多巴胺如多巴胺) ) ) )以改善重要脏器的血液灌注。

以改善重要脏器的血液灌注以改善重要脏器的血液灌注以改善重要脏器的血液灌注浙托片蔽察幌疚润熔宰祝关淀喘趋桔鞘甜听排跳读个锄祥砒另痒炉跨磅盈上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展( ( ( (三三三三) ) ) )止血措施止血措施止血措施止血措施1. 1. 1. 1. 内镜下止血内镜下止血内镜下止血内镜下止血: : : :起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速、疗效确切、疗效确切、疗效确切、疗效确切, , , ,应作为首选可根据医院的设备和应作为首选可根据医院的设备和应作为首选可根据医院的设备和应作为首选可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗( ( ( (高频电、氩气血浆凝固高频电、氩气血浆凝固高频电、氩气血浆凝固高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等术、热探头、微波、激光等术、热探头、微波、激光等术、热探头、微波、激光等) ) ) )和止血夹等治疗和止血夹等治疗和止血夹等治疗和止血夹等治疗2. 2. 2. 2. 抑酸药物抑酸药物抑酸药物抑酸药物: : : :抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpHpHpH值值值值, , , ,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成块的形成块的形成块的形成, , , ,避免血凝块过早溶解避免血凝块过早溶解避免血凝块过早溶解避免血凝块过早溶解, , , ,有利于止血和预防再出血有利于止血和预防再出血有利于止血和预防再出血有利于止血和预防再出血, , , ,又可治疗又可治疗又可治疗又可治疗消化性溃疡。

临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂消化性溃疡临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂消化性溃疡临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂消化性溃疡临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)(PPI)(PPI)(PPI)和组胺和组胺和组胺和组胺ＨＨＨＨ2 2 2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂( ( ( (ＨＨＨＨ2 2 2 2ＲＡＲＡＲＡＲＡ) ) ) )1)(1)(1)(1)诊断明确后推荐使用大剂量诊断明确后推荐使用大剂量诊断明确后推荐使用大剂量诊断明确后推荐使用大剂量PPIPPIPPIPPI治疗治疗治疗治疗: : : :奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑( ( ( (如洛赛克如洛赛克如洛赛克如洛赛克)80)80)80)80ｍｇ静脉推注后ｍｇ静脉推注后ｍｇ静脉推注后ｍｇ静脉推注后, , , ,以以以以8 8 8 8ｍｇｍｇｍｇｍｇ/ / / /ｈ输注持续ｈ输注持续ｈ输注持续ｈ输注持续72727272ｈｈｈｈ, , , ,其其其其他他他他PPIPPIPPIPPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等, , , ,目前仅奥目前仅奥目前仅奥目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。

美拉唑和泮妥拉唑有针剂美拉唑和泮妥拉唑有针剂美拉唑和泮妥拉唑有针剂2)H2EA:(2)H2EA:(2)H2EA:(2)H2EA:常用药物包括西米替丁、雷尼替常用药物包括西米替丁、雷尼替常用药物包括西米替丁、雷尼替常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等, , , ,口服或静脉滴注口服或静脉滴注口服或静脉滴注口服或静脉滴注, , , ,可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者3. 3. 3. 3. 止血药物止血药物止血药物止血药物: : : :止血药物对止血药物对止血药物对止血药物对ANVUGIBANVUGIBANVUGIBANVUGIB的确切效果未能证实的确切效果未能证实的确切效果未能证实的确切效果未能证实, , , ,不作为一线药物不作为一线药物不作为一线药物不作为一线药物使用使用使用使用, , , ,对有凝血功能障碍者对有凝血功能障碍者对有凝血功能障碍者对有凝血功能障碍者, , , ,可静脉注射维生素Ｋ可静脉注射维生素Ｋ可静脉注射维生素Ｋ可静脉注射维生素Ｋ1;1;1;1;为防止继发性纤溶为防止继发性纤溶为防止继发性纤溶为防止继发性纤溶, , , ,可使用止血芳酸等抗纤溶药可使用止血芳酸等抗纤溶药可使用止血芳酸等抗纤溶药可使用止血芳酸等抗纤溶药; ; ; ;云南白药等中药也有一定疗效。

对插入云南白药等中药也有一定疗效对插入云南白药等中药也有一定疗效对插入云南白药等中药也有一定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液( ( ( (去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素8 8 8 8ｍｇｍｇｍｇｍｇ, , , ,加入冰生理盐水加入冰生理盐水加入冰生理盐水加入冰生理盐水100100100100～～～～200200200200ｍｌｍｌｍｌｍｌ),),),),应避免滥用止血药应避免滥用止血药应避免滥用止血药应避免滥用止血药逻峪舞钝逞应阴康彤绢科蛾庆局乳眷雹釉隘发撒养贞仓委绑纽桅矛禁抠熬上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展4. 4. 4. 4. 选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗: : : :选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影动脉或胰十二指肠动脉血管造影动脉或胰十二指肠动脉血管造影动脉或胰十二指肠动脉血管造影, , , ,针对造影剂外溢或病变部位经血管针对造影剂外溢或病变部位经血管针对造影剂外溢或病变部位经血管针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素, , , ,导致小动脉和毛细血管收缩导致小动脉和毛细血管收缩导致小动脉和毛细血管收缩导致小动脉和毛细血管收缩, , , ,使使使使出血停止。

无效者可用明胶海绵栓塞出血停止无效者可用明胶海绵栓塞出血停止无效者可用明胶海绵栓塞出血停止无效者可用明胶海绵栓塞5. 5. 5. 5. 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗: : : :诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者, , , ,诊断不明确、但无禁忌诊断不明确、但无禁忌诊断不明确、但无禁忌诊断不明确、但无禁忌证者证者证者证者, , , ,可考虑手术结合术中内镜止血治疗可考虑手术结合术中内镜止血治疗可考虑手术结合术中内镜止血治疗可考虑手术结合术中内镜止血治疗七、原发病的治疗七、原发病的治疗七、原发病的治疗七、原发病的治疗 对出血的病因比较明确者对出血的病因比较明确者对出血的病因比较明确者对出血的病因比较明确者, , , ,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者, , , ,应予应予应予应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用非甾体抗炎药者一般抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用非甾体抗炎药者一般抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。

需要长期服用非甾体抗炎药者一般抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用推荐同时服用推荐同时服用推荐同时服用PPIPPIPPIPPI或黏膜保护剂或黏膜保护剂或黏膜保护剂或黏膜保护剂定梆邦缸掷竿品秧挽纤挝狐侯掺械伞右勿未迄质源鸭母阂缸姓凄肖浅尉五上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展。