CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常.ppt

2024/8/29慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29传统用语：传统用语：““肾性骨病肾性骨病””““肾性骨营养不良肾性骨营养不良””不足：未能完全包括不足：未能完全包括广义的骨和矿物质广义的骨和矿物质代谢紊乱，现将代谢紊乱，现将肾性骨营养肾性骨营养不良定义为与不良定义为与CKD相关的骨相关的骨骼骼病变病变统一用语：统一用语：“慢性肾脏病的矿物慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常质和骨代谢异常”意义：是对患者病情意义：是对患者病情的总体评价，的总体评价，是范围是范围更广更广的临床综合征的临床综合征 从从KDOQIKDOQIKDIGOKDIGO概念的变迁概念的变迁2024/8/29•CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变可有：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。

Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.2024/8/29骨骨 病病生化异常生化异常钙钙 化化慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常临床综合征临床综合征钙、磷、钙、磷、PTH或维或维生素生素D代谢异常代谢异常骨转化、骨矿化、骨容量、骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常骨胳线性生长或骨强度异常血管或其他软组织血管或其他软组织2024/8/29Type*生化指标异常骨病血管或其他组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++ Kidney International June 2006 CKD-MBDCKD-MBD的分类的分类*   L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代  谢);      B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常);    C =血管或软组织钙化.2024/8/29慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29体内钙磷代谢的失衡机制体内钙磷代谢的失衡机制促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤CKD-MBD发病机制发病机制这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、肠道和脉管系统之间的反馈回路。

主要目的是维持钙磷肠道和脉管系统之间的反馈回路主要目的是维持钙磷平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价2024/8/29概述概述•磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKD-MBD特征性生化异常的基础2024/8/29CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢钙磷代谢紊乱及甲旁亢——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，20022024/8/29CKD-MBD生物化学改变之一磷代谢磷代谢                       2024/8/29正常磷代谢正常磷代谢•正常成人体内磷储备为400-800g85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在14%在细胞内存在1%存在于细胞外血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)婴儿磷水平最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳定血液中磷  200mg左右2024/8/29磷的摄入磷的摄入•磷几乎存在于所有食物中以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg•食物当中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。

2024/8/29磷的排泄磷的排泄•几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出•绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约80~95%会被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余5~15%在远曲小管重吸收•当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加2024/8/29葡萄糖、氨基酸H2024/8/29慢性肾脏病磷代谢异常慢性肾脏病磷代谢异常•当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清除功能开始下降,PTH浓度增加最先变得明显•当GFR 在50和30ml/min/1.73m2之间维持血磷水平正常（尽管可能在上升过程中）是以持续增高的PTH水平为代价的2024/8/29高磷血症及其调节高磷血症及其调节血磷升高血磷升高1αα羟化酶活性羟化酶活性PTHFGF-231,25(OH)1,25(OH)2 2D D降低降低减少肾磷酸盐重吸收，排出增加减少肾磷酸盐重吸收，排出增加GFR下降血钙降低软组织钙化危险增加PTH进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症这进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症这些异常通过不同的机制直接导致些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。

浓度升高2024/8/29•根据GFR的降低情况相应的限制磷酸盐摄入来预防磷酸盐潴留，可以预防血浆PTH浓度的增加2024/8/29CKD-MBD生物化学改变之二                       甲状旁腺素2024/8/29继发性甲状旁腺亢进及其调节继发性甲状旁腺亢进及其调节PTH升高升高1αα羟化酶活性羟化酶活性增增加加骨骨吸吸收收，，释释放钙和磷放钙和磷肾肾脏脏对对钙钙的的重重吸吸收收和和磷磷的排泄的排泄1,25(OH)1,25(OH)2 2D D升高升高维持维持血钙血钙稳态稳态胃肠对钙和磷的吸收增加胃肠对钙和磷的吸收增加从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会对磷酸盐平衡的作用也会随着随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症的下降而改变，最终加重高磷血症2024/8/29CKD-MBD生物化学改变之三钙钙代谢代谢                       2024/8/29正常钙代谢正常钙代谢•成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及细胞外液中（0.1%）•正常人血清钙包括       结合钙，蛋白结合钙，占40~45%       离子钙，占40-50%，生理学活性部分，                     正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L       络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙                     等，占5~10%2024/8/29慢性肾脏病钙代谢异常慢性肾脏病钙代谢异常•与 磷 相 似 ， 在 整 个 CKD过 程 至 GFR降 到 30ml/ min/1.73m2时，血钙水平一般维持在正常水平(总钙是2.25-2.58mmol/L,离子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是甲状旁腺亢进。

•在CKD期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低2024/8/29钙离子是钙离子是PTH分泌的主要调节因子特异的膜受体分泌的主要调节因子特异的膜受体CaSR可感知血清钙离子的轻微变化可感知血清钙离子的轻微变化该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面PTH分泌分泌随血清钙浓度的变化受随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节的严格调节在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中，尤其是结节样肥大区域中可能减少受体数量的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分，导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高水平CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接的治疗意义给予拟钙剂可以增加受体对胞外钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH分泌CKD-MBD生物化学改变之四维生素维生素D代谢代谢                       2024/8/29肾脏病与维生素肾脏病与维生素D代谢代谢•概念   前体及活性维生素D•来源  皮肤  食物•VitD   1,25(OH)2D  活性维生素D类似物•1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进而导致活性维生素D的缺乏2024/8/29活性维生素活性维生素D降低原因降低原因•最初•晚期CKDFGF-23升高骨化三醇浓度降低功能性肾实质丢失功能性肾实质丢失FGF-23升高高磷血症骨化三醇浓度降低2024/8/29活性维生素活性维生素D异常及其调节异常及其调节1,25(OH)2D31,25(OH)2D3骨骼，使抵抗骨骼，使抵抗胃胃肠肠道道吸吸收收钙钙和和磷磷促促进进肾肾脏脏对对钙钙和和磷磷的的重吸收重吸收抑抑制制骨骨骼骼对对PTH作用作用维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激1,25(OH)2D1,25(OH)2D骨骨骨骨对对对对PTHPTH发发发发生生生生不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的抵抗，抑制骨钙入血抵抗，抑制骨钙入血抵抗，抑制骨钙入血抵抗，抑制骨钙入血减减少少胃胃肠肠道道吸吸收收钙和磷钙和磷抑抑制制肾肾脏脏对对钙钙和和磷磷的的重吸收重吸收甲状旁腺因之代偿性分泌增高甲状旁腺因之代偿性分泌增高甲状旁腺因之代偿性分泌增高甲状旁腺因之代偿性分泌增高维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激减少甲状旁腺细胞上的减少甲状旁腺细胞上的VDR受体受体数量。

骨化三醇和数量骨化三醇和VDR的双双降的双双降低直接促进甲状旁腺细胞增殖，低直接促进甲状旁腺细胞增殖，骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制来抑制PTH转录合成，转录合成，低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌2024/8/29目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总矫正钙＝血清总Ca ＋＋0.8×(0.4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)** CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。

浓度应尽量接近目标值的低限为佳钙磷乘积：钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 2024/8/29生物化学异常结果的复合表现生物化学异常结果的复合表现•临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂，•死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段PTH水平减低的情况     相反，相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段PTH升高•总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影响最大因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则却不容易2024/8/29甲状旁腺素甲状旁腺素—检测意义检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关水平与肾性骨病状态十分相关•PTH水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病 （透析病人（透析病人PTH>450pg/ml））•PTH水平中度升高预示正常转换骨病水平中度升高预示正常转换骨病•PTH低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病 （透析病人（透析病人PTH<65pg/ml））2024/8/29监测频率更合理化、更具体化监测频率更合理化、更具体化CKD分期分期钙磷钙磷PTH骨化二醇骨化二醇碱性磷酸碱性磷酸酶活性酶活性CKD3期期每每6-12个月个月根据基线水平和根据基线水平和CKD进展决定进展决定根据基线水根据基线水平和干预措平和干预措施决定重复施决定重复检查频率检查频率/CKD4期期每每3-6个月个月每每6-12个月个月/CKD5~5D期期每每1-3个月个月每每3-6个月个月/CKD4~5D期期/PTH水平升高时水平升高时要增加检测频率要增加检测频率每每12个月个月对于接受针对对于接受针对CKD-MBDCKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的治疗或已经出现血清生化检查异常的CKDCKD患者，可患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。

证据未分级）不建议使用血清钙磷乘积不建议使用血清钙磷乘积建议建议对对CKD3-5DCKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，共同指导临床实践不建议使用钙共同指导临床实践不建议使用钙- -磷乘积（磷乘积（CaCa××P P）（）（2D2D））血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不大型主要取决于血磷，其临床实用性不大2024/8/29慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29肾性骨营养不良的定义肾性骨营养不良的定义 “肾性骨营养不良肾性骨营养不良”（（renal steodystrophy）） 是是经经骨骨活活检检即即骨骨组组织织形形态态学学检检查查，，在在测测定定骨骨转转换换（（T）） 、、骨骨矿矿化化（（ M））及及骨骨容容量量（（V））指指标标基基础础上上，，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断TWV分分类类系系统统旨旨在在强强调调骨骨矿矿化化、、骨骨量量和和骨骨转转换换对对骨骨质质量量的的影响，影响，2024/8/29肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则 疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎 无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VD缺乏缺乏铝中毒铝中毒　　•一：高转化性骨病（纤维囊性骨炎Osteitis fibrosa）　以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。

•生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH水平显著升高•X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现•骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积≥0.5％，骨矿化缺陷•二：低转化型肾性骨病：•骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致•生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降低X线主要表现为假性骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折•骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积≥１５％，总骨量变化不定．动力缺失性骨病动力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均指破骨和成骨活性及骨形成率均降低，多与高钙血症，维生素降低，多与高钙血症，维生素D D过度抑制过度抑制PTHPTH分泌等分泌等有关生化检查表现为血清特异性碱性磷酸酶及生化检查表现为血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTH水平水平大多正常或偏低大多正常或偏低骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常．．动力缺失性骨病能增加骨折和转移性钙化的风险。

动力缺失性骨病能增加骨折和转移性钙化的风险KDIGO-20093.2章：章：CKD-MBD的诊断：骨的诊断：骨•3.2.1. 在在CKD3期期－－5D的的患患者者，，存存在在如如下下但但不不限限于于以以下下各各种种情情况况下下，，进进行行骨骨活活检检是是合合理理的的：：不不能能解解释释的的骨骨折折、、持持续续骨骨痛痛、、不不能能解解释释的的高高钙钙血血症症、、不不能能解解释释的的低低磷磷血血症症、、可可能能的的铝铝中中毒毒及及CKD-MBD患患者者接接受受二二膦膦酸酸盐治疗前（未分级）盐治疗前（未分级）生化等检查可以明确的骨病不行骨活检生化等检查可以明确的骨病不行骨活检））•3.2.2. 有有CKD-MBD证证据据的的CKD3期期－－5D患患者者，，我我们们不不建建议议常常规规进进行行BMD测测定定，，因因为为不不同同于于普普通通人人群群，，BMD不不能能预预测测骨骨折折风风险险，，而而且且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型不能预测肾性骨营养不良的类型•3.2.3. 在在CKD3期期－－5D的的患患者者，，血血清清PTH或或骨骨特特异异性性碱碱性性磷磷酸酸酶酶测测定定可可用用于于评评价价骨骨病病，，因因为为其其水水平平的的显显著著增增高高或或降降低低能能够够预预测测潜潜在在的的骨骨转转化化水平（水平（2B）。

2024/8/29CKD3-5DCKD3-5D期不建议常规检测骨密度期不建议常规检测骨密度理由：特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨理由：特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨 骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不 同CKD-MBDCKD-MBD可导致骨骼质量异常，而骨密度可可导致骨骼质量异常，而骨密度可 正常甚至升高正常甚至升高 骨吸收骨吸收2024/8/29慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29CKD-MBD的血管钙化的血管钙化•慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位，如角膜、关节周围部位、呼吸系统、心脏系统，但表现最为明显的是血管系统的钙化 2024/8/29血管钙化的定义血管钙化的定义血管钙化是矿物质以钙磷酸盐的形式，不恰当地病理性沉积于血管组织。

可随正常衰老发生，在某些疾病状态，包括糖尿病、心血管疾病，以及特殊的遗传性疾病等，可加速出现慢性肾脏病(CKD)是血管钙化最常见的病因之一Paloian NJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014;307:F891-F900.血管钙化的机制骨代谢异常骨代谢异常基质沉积基质沉积尿毒症毒素尿毒症毒素血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞成骨样细胞成骨样细胞血管钙化血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRFGRF下降下降2024/8/29血磷升高通过多个途径导致血管钙化血磷升高通过多个途径导致血管钙化1.Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.2.Lau WL  et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 March;18(2):105-112.血磷升高1血管平滑肌细胞转化为软骨原性细胞血管平滑肌细胞凋亡抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞FGF-23升高血管钙化另外，血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解，同时刺激血管平滑肌细胞收缩，导致细胞间隙增加，促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积，最终导致血管钙化2。

透析患者普遍存在血管钙化透析患者普遍存在血管钙化1. Sharon M. Moe, Neal X. Chen. Circulation Research. 2004; 95: 560-5672. Salgueira M, del Toro N, Moreno-Alba R, et al. Kidney Int Suppl. 2003 Jun;(85):S119-21.有研究发现，54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠状动脉钙化1有研究发现，合并心衰的透析患者中80.6%存在血管钙化2￿有研究发现，死于心源性事件的患者中100%存在血管钙化283%81%100%2024/8/29CKD患者血管钙化类型患者血管钙化类型冠脉钙化主动脉钙化瓣膜钙化钙化防御冠状动脉钙化是反映冠状动脉硬化的标志之一冠状动脉钙化致心肌灌注减少，引起心律失常、传导阻滞和猝死主动脉钙化主要引起血管僵硬度增加和顺应性下降，导致脉压增大，左心室后负荷增加、左心室肥厚和冠状动脉缺血加重，是CKD患者心血管死亡的高危因素CKD患者心脏瓣膜钙化不同于老年性退行性心瓣膜病或风湿性心瓣膜病，主动脉瓣受累多于二尖瓣钙化防御，即钙化性尿毒症性小血管病，临床表现为孤立或多发皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎。

魏培丹等. 中华临床医师杂志（电子版）. 2013;7(6):2310-2313.无论是否透析，无论是否透析，随随CKD进展，血管钙化比例进展，血管钙化比例越来越高越来越高血管钙化患者比例(%)CKD5期肾功能正常持续透析CKD4期1.Sigrist et al. Nephrol Dial Transplant 2006;2.Raggi et al. J Am Coll Cardiol 2002; 3.Block et al. Kidney Int 2005. 其他导致血管钙化的原因其他导致血管钙化的原因与心血管相关的原因：与心血管相关的原因：n高血压n糖尿病n高脂血症n贫血n营养不良n肥胖n吸烟与CKD相关的其他因素：n高磷血症n高钙血症n磷结合剂使用不当n大剂量使用活性维生素Dn骨化三醇水平过低niPTH水平降低或升高n炎症反应n尿毒症毒素慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.￿2013.血磷每升高血磷每升高1mg/dL，，使各部位血管钙化风险显著增加使各部位血管钙化风险显著增加胸主动脉钙化风险33%P=0.001二尖瓣钙化风险61%P=0.008共纳入439例无心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。

冠状动脉钙化风险22%P=0.001血磷浓度每上升1mg/dL，心血管各部位钙化风险均显著上升Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.血管钙化导致心血管事件发生机制血管钙化导致心血管事件发生机制Hruska KA, et al. Kidney Int. 2008 July ; 74(2): 148–157血管钙化血管僵直脉搏波速度增加脉压增加冠状动脉灌注降低后负荷增加左心室肥厚导致心血管事件血管钙化数量越多，死亡率越高血管钙化数量越多，死亡率越高全因死亡风险(%)0处1处2处3处4处血管钙化数Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.共纳入110例持续血透患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡之间的关系导致导致CKD-MBD血管钙化的危险因素血管钙化的危险因素•所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄•绝大多数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症、钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子2024/8/29冠状动脉钙化与血透时间Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)2024/8/29KDIGO-2009 ：血管钙化3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。

3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）应用这一信息指导CKD-MBD的治疗2024/8/29X-线平片椎旁动脉钙化积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppila’s method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney International 20072024/8/29指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification methodRaggi et al. Kidney International 20072024/8/29动静脉内瘘动静脉内瘘(AVF)CTMSCT2024/8/29透析人群血管钙化的增加可能在一定程度上与透析人群血管钙化的增加可能在一定程度上与继发性甲状旁腺功能亢进症的一种治疗方法有继发性甲状旁腺功能亢进症的一种治疗方法有关，该疗法主要依赖于含钙磷结合剂和高剂量关，该疗法主要依赖于含钙磷结合剂和高剂量的维生素的维生素D类似物。

这些药物进而可能导致高类似物这些药物进而可能导致高钙血症和钙磷水平升高，从而促进血管钙化钙血症和钙磷水平升高，从而促进血管钙化慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29CKD-MBD的诊断•CKD-MBD是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确诊断：•① 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常•② 骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常•③血管或其他软组织钙化•其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(盯H)、钙(游离钙或结合钙)、磷、碱性磷酸酶，碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/291．生化异常临床表现临床表现•皮肤瘙痒，贫血，神经系统损害，骨外钙化，心血管系统的表现，甲状腺弥漫性肿大2．骨病临床表现骨病临床表现•肾性骨病可导致乏力、骨折(包括X线片上椎骨无症状骨折)、骨痛、肌肉疼痛、骨骼变形(生长期儿童)•髋关节的骨折可导致出血、感染、致残。

椎骨骨折可导致身高缩小、生长发育受限，肺功能降低、胃食管反流及慢性致残•骨折和骨骼畸形均可导致生活质量的下降慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常•CKD-MBD概念及由来•CKD-MBD发生机制及生化学异常•CKD-MBD骨病•CKD-MBD的血管钙化•CKD-MBD的诊断•CKD-MBD的临床表现•CKD-MBD的治疗2024/8/29CKD-MBD的治疗的治疗•降低血磷•调整血钙•应用活性维生素D•钙敏感受体激动剂•甲状旁腺切除术2024/8/29SHPT治治疗疗建建议议中国中国专家共家共识降低血磷降低血磷•限制饮食中磷的摄入；•使用磷结合剂；•充分透析调整血钙调整血钙•低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围时，可补充钙剂或使用活性Vit D制剂•治疗同时防止高血钙活性活性Vit D治疗治疗•根据iPTH水平合理应用活性Vit D水平•应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量甲状旁腺手术甲状旁腺手术•经规范药物治疗仍不能控制的严重SHPT，并有顽固高钙血症和高磷血症，对治疗抵抗者，及•存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺手术活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（超过相应目标范围（CKD 3期＞期＞70 pg/ml，，CKD 4期＞期＞110 pg/ml，，CKD 5期或透析＞期或透析＞300 pg/ml）时，需给予活性）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。

透析患者高磷血症治疗的透析患者高磷血症治疗的“3D”原则原则76n Diet低磷饮食低磷饮食n Dialysis规律性透析，每周规律性透析，每周3次次n Drugs使用磷结合剂治疗使用磷结合剂治疗2024/8/29CKD患者磷代谢•每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg腹膜透析每日排出300mg•不限饮食，每日留存 900-300=600mg•限制饮食，考虑营养需要，建议摄入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg•所以常规透析对磷的清除是不够的，高磷血症需要“饮食限磷+磷结合剂+透析”的综合处理2024/8/29降低高血磷治疗降低高血磷治疗—饮食限磷饮食限磷•限制饮食磷摄入量   当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d1.改善饮食结构----低磷食物2.限制蛋白质总量或选择低磷蛋白质3.改变烹饪方式2024/8/29蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况79蛋白质摄入量(g/天)磷摄入量(mg/天)磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）×11.8mgKalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):519-530.•高磷高磷饮食有哪些？饮食有哪些？•蘑菇紫菜和海带；黄豆绿豆和小米蘑菇紫菜和海带；黄豆绿豆和小米•鱼虾鳝鱼和内脏；糙米糙面和奶粉鱼虾鳝鱼和内脏；糙米糙面和奶粉•坚果葡萄巧克力；汽水可乐和茶叶坚果葡萄巧克力；汽水可乐和茶叶•红糖肉汤火锅汤红糖肉汤火锅汤2024/8/29减少肠道磷吸收减少肠道磷吸收—磷结合剂磷结合剂在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收• 铝剂             • 含钙磷结合剂• 不含钙铝的磷结合剂         2024/8/29不同类型的磷结合剂的比较不同类型的磷结合剂的比较Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):16–19.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder优点缺点含铝的强效的神经毒性，骨病（骨软化）含钙的价格便宜，广泛应用高钙风险，作用不如铝制剂强盐酸思维拉姆Sevelamer减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白作用中等，价格太高碳酸镧强效的，减低了高钙引起的血管钙化价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价2024/8/29增加透析对磷的清除增加透析对磷的清除•每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。

•腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析对磷的清楚呢？如何增加血液透析对磷的清楚呢？2024/8/292024/8/29透析液磷•每次透析清除的磷相当于把血液中的磷彻底清除了4次•透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内的分布的问题，而不是透析清除效率的问题•在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因 2024/8/29调整血钙调整血钙•血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症•高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗•高钙血症往往是医源性的，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生2024/8/29调整血钙调整血钙—血钙的目标值血钙的目标值•病人血清总钙值应保持在：     8.4~9.5 mg/dl（ 2.10~ 2.37mmol/L）     超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗2024/8/29透析液钙浓度透析液钙浓度•低钙透析越来越成为趋势2024/8/29KDIGO-2009：：异常PTH水平的治疗4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。

然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）2024/8/29KDIGO-2009：：异常PTH水平的治疗4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B） 2024/8/29活性维生素活性维生素D的应用的应用活性活性VD3的应用的应用—适应证适应证•当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）•必 须 在 校 正 后 血 清 总 钙 <9.5mg/dl(2.32)， 血 清 磷<4.6mg/dl(1.15)条件下才能应用（美）、钙磷乘积<55mg2/dl2（中）2024/8/29活性活性VD3的应用的应用—药物种类药物种类•常用活性常用活性VD3 钙三醇（钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（骨化醇（alfacalcidol））•活性活性VD3类似物类似物 比钙三醇对血钙磷影响小比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（帕立骨化醇（paricalcitol）） 度骨化醇（度骨化醇（doxercalciferol）） 氟骨三醇（氟骨三醇（falecalcitol）） maxicalcitol felcecalcitriol   2024/8/29因为骨化三醇能增加胃肠对钙磷的吸收，所以人们研发了选择性更高的维生素D类似物，这些药物可能会降低高钙血症和高磷血症的风险。

原因尚未完全明确活性活性VD3的应用的应用—用法用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：•iPTH值低至各期目标值以下•血清校正后血清总钙>9.5mg/dl• 血清磷>4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VitD治疗2024/8/29活性活性VitD3的应用的应用—目前存在的问题目前存在的问题•不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化•未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗•不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同•不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定2024/8/2901236.05.85.65.45.25.04.64.8Mean P (mg/dL) (95% CI)PhosphorusMonths After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n = 2,667)Paricalcitol(n = 1,697)Doxercalciferol(n = 2,010)Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865. 0123400350300250200150100Mean iPTH (pg/mL) (95% CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4Mean Ca (mg/dL) (95% CI)iPTHCalciumVitamin D在抑制PTH的同时升高了钙,磷MonthsMonthsMonths2024/8/29 •CKD 3、、4、、5期的患者，血浆期的患者，血浆PTH超过目标范围超过目标范围 （（3期期>70pg/ml,4期期>110pg/ml，，5期期>300pg/ml ））•治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca× P< 55 mg2/dl2 （（4.52 mmol2/L2））I、适应症、适应症活性维生素活性维生素D应用应用我国专家共识我国专家共识2024/8/29II、使用方法•小剂量持续疗法小剂量持续疗法•主要适用于主要适用于CKD3、、4期期, 轻度继发性甲旁亢患者轻度继发性甲旁亢患者•或或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：用法：0.25ug~0.5ug，每天，每天1次，口服次，口服2024/8/29•指南建议维持血清钙在正常范围，对CKD5d患者，建议使用1．25一1．50 mmol／L钙浓度的透析液。

•CKD3期-CKD5d期伴高磷血症患者，如果存在持续、反复的高钙血症、动脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清PTH应限制含钙的磷结合剂剂量和(或)骨化三醇或维生素D类似物的剂量•应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD5d患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒2024/8/29 •CKD 3、、4、、5期的患者，血浆期的患者，血浆PTH超过目标范围超过目标范围 （（3期期>70pg/ml,4期期>110pg/ml，，5期期>300pg/ml ））•治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca× P< 55 mg2/dl2 （（4.52 mmol2/L2））I、适应症、适应症活性维生素活性维生素D应用应用我国专家共识我国专家共识2024/8/29II、使用方法、使用方法•小剂量持续疗法小剂量持续疗法•主要适用于主要适用于CKD3、、4期期, 轻度继发性甲旁亢患者轻度继发性甲旁亢患者•或或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：用法：0.25ug~0.5ug，每天，每天1次，口服次，口服2024/8/29II、使用方法、使用方法•大剂量间歇疗法（冲击疗法）：大剂量间歇疗法（冲击疗法）：•主要适用于主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者期，中重度继发性甲旁亢患者•也可用于小剂量持续治疗无效的也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、、4期患者期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－－1.5ug, 每周每周2－－3次，口服次，口服PTH 300-500pg/ml, 1－－2ug，每周，每周2次（次（2－－4ug/w））PTH 600-1000pg/ml,2－－4ug，每周，每周2－－3次，口服次，口服PTH 500-1000pg/ml, 2－－4ug，每周，每周2次（次（ 4－－8ug/w））PTH >1000pg/ml,3－－7ug，每周，每周2－－3次，口服次，口服PTH >1000pg/ml, 4－－6ug，每周，每周2次（次（8－－12ug/w））2024/8/29拟钙剂拟钙剂-西那卡塞的应用西那卡塞的应用高磷血症和低钙血症得到充分控制之后，或许就可以将PTH控制在一个可接受的目标范围内，此时不在需要额外治疗。

如果PTH水平在对高磷血症和低钙血症进行了最佳治疗之后依然保持在300pg/ml以上，那么需要进一步治疗甲状旁腺亢进症在这种情况下，可以选择活性维生素D或西那卡塞，依据是在给予了最佳磷酸盐结合剂时测得的钙磷水平：如果钙磷水平都接近目标水平的上限，则采用西那卡塞，因为西那卡塞能同时降低钙磷水平，活性维生素D却会升高钙磷水平以下情况开始给予西那卡塞以下情况开始给予西那卡塞1、磷大于1.78mmol/L,钙大于2.1mmol/L2、磷小于1.78mmol/L,钙大于2.37mmol/L西那卡塞会降低血清钙水平，因此血清钙水平小于2.1mmol/L时不应使用西那卡塞以下情况开始给予活性维生素以下情况开始给予活性维生素D 磷小于1.78mmol/L,钙小于2.37mmol/L甲状旁腺切除手术方式甲状旁腺切除手术方式•甲状旁腺全切除甲状旁腺全切除•甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除•甲状旁腺全切除＋自体移植术（甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTXPTX＋＋ATAT））通常术中查找甲状旁腺的腺体少于通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4 4个，则不实施个，则不实施ATAT2024/8/292024/8/29CKD患者患者血磷血磷控制流程控制流程透析和饮食治疗透析和饮食治疗磷结合剂治疗磷结合剂治疗+钙化评估钙化评估←CKD患者患者血钙血钙控制流程控制流程含钙磷结合剂含钙磷结合剂XCKD患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程先控制高磷血症，如果先控制高磷血症，如果iPTH低要低要停用钙剂停用钙剂CKD患者SHPT的治疗可以先控制高磷血症先控制高磷血症以及维持血钙水平达标维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低控制血磷和血钙会降低CKD患者的患者的PTH水平水平。

总结总结•CKD-MBD是慢性肾脏病常见的后遗症肾性骨营养不良这一术语仅用于定义活检所观察到的骨病理改变CKD-MBD特征如下：1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化•继发性甲状旁腺功能亢进包含了CK-MBD的大多数生化异常特征继发性甲状旁腺功能亢进的原因包括磷酸盐潴留；游离钙浓度降低；骨化三醇浓度降低；以及甲状旁腺中各受体表达减少•有3个参数被用于评估骨病理改变（即肾性骨营养不良）：骨转换、骨矿化、骨量（TMV)系统这些参数的任意组合可以用来描述某个给定的样本•纤维囊性骨炎•动力缺失性骨病•骨软化症•混合性尿毒症性骨病•        因为骨质量的变化，有以上所述任何病变的患者骨折风险均比一般人群大然而，尽管存在进行性病变，但由多种骨病引起的症状和体征*（如骨折和骨痛）一般不会在患者已开始维持透析前开始•血管或其他软组织钙化是由持续性甲状旁腺功能亢进引起的磷酸钙沉淀所致，可导致死亡率增加2024/8/29。