血管通路系列人造血管内瘘课件.ppt

￿￿￿￿￿人造血管内瘘人造血管内瘘1血管通路系列人造血管内瘘长期血管通路期血管通路•自体动静脉内瘘•人造血管•带涤纶套长期留置导管2血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘应用现状人造血管内瘘应用现状u 美国人造血管内瘘占65%，加拿大35%u 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2%u 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植血管内瘘1.63%，长期导管5.01%u 省内：湘雅三医院、怀化535医院3血管通路系列人造血管内瘘移植血管材料的种类和选择u 合成人造血管合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管￿￿￿￿￿￿生物移植血管生物移植血管￿￿￿￿￿￿自体血管￿￿￿￿￿￿同种异体血管 牛颈动脉￿￿￿￿￿￿牛肠系膜静脉4血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘特点人造血管内瘘特点5血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型u￿￿￿上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型u￿￿￿锁骨下动脉-锁骨下静脉u 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘u￿￿￿腋动脉 –股静脉人工血管动静脉瘘u￿￿￿肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘u 下肢人工血管动静脉瘘u 间插式移植6血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 前臂人工血管前臂人工血管动静脉瘘静脉瘘7血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u￿ ￿上臂人工血管上臂人工血管动静脉瘘静脉瘘8血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u￿￿￿￿下肢人工血管下肢人工血管动静脉瘘静脉瘘￿ ￿9血管通路系列人造血管内瘘人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u腋腋动动脉脉- 腋腋静脉人工血管静脉人工血管动静脉瘘静脉瘘10血管通路系列人造血管内瘘适应症适应症 u￿上肢血管纤细无法制作自体内瘘。

u￿反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭u￿由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏u￿原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥 11血管通路系列人造血管内瘘禁忌症禁忌症u￿四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血栓形成或闭塞 u￿严重动脉狭窄￿u￿预期患者存活时间短于3 个月￿u￿心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血压患者￿u￿手术部位存在感染，脓毒血症￿u￿同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 12血管通路系列人造血管内瘘术前准前准备u￿询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史，糖尿病，SLE等病史u￿通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm￿u￿评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善u￿评估凝血状态￿u￿术前1小时预防性使用抗生素￿13血管通路系列人造血管内瘘术前准前准备u￿术前设计并标记切口位置，人造血管走形u￿麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉u￿一般选用直径￿6-7mm 的人造血管u￿美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。

14血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 标记切口位置及人造血管走行 15血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 局麻后切开皮肤 16血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 游离肱动脉及回流静脉 17血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 前臂远端切开，建立皮下隧道 18血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 通过皮下隧道引入人造血管 19血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 通过皮下隧道引入人造血管 20血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 修剪静脉血管及人造血管 21血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 吻合静脉血管及人造血管 22血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------前臂前臂U U型型u 吻合肱动脉及人造血管 23血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 标记切口位置及人造血管走行 24血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 局麻后切开皮肤，暴露腋静脉 25血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 游离并显露肱动脉 26血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 建立皮下隧道 27血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 引入人造血管 28血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 吻合静脉 29血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 吻合动脉 30血管通路系列人造血管内瘘手手术步步骤------上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 检查吻合口，缝合皮肤 31血管通路系列人造血管内瘘手手术要点要点u￿ ￿确保无菌操作，防止人工血管污染。

u￿静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉u￿任何交通静脉不得轻易结扎u￿人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血清肿u￿移植物深浅适宜u￿注意边距与针距 32血管通路系列人造血管内瘘术后处理术后处理 u 术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周，高凝状态患者，可每12～24 小时皮下注射低分子肝素3000-5000Uu 抬高术侧肢体，避免受压迫u￿AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺u穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺穿刺与皮肤呈30-40̊角33血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u￿血清血清肿￿ ￿u￿ ￿血栓形成血栓形成u￿ ￿感感￿￿￿￿染染u￿ ￿动脉瘤脉瘤u￿ ￿心力衰竭心力衰竭￿ ￿u￿ ￿窃血窃血综合征合征￿ ￿u￿ ￿肿胀手手综合征合征￿34血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u血清血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%，是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维膜包裹￿临床表床表现：多发生于术后1-3天，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6周常可自行消退。

￿处理理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时超声引导下穿刺放液35血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u血栓形成血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成，术后1月内为早期血栓形成原因原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不足，静脉回流不畅，高凝状态等￿处理理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开取栓、间插式血管移植、球囊扩张等36血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u 感染感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性￿病原学病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%）￿处理：理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗￿￿37血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u 动脉瘤脉瘤￿￿AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。

￿处理指征：理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险，压迫血管神经症状明显、继发感染等￿处理方法理方法￿￿保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等38血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u心力衰竭心力衰竭￿高流量内瘘的定高流量内瘘的定义：：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加处理方法理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎￿￿39血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u窃血综合征￿￿￿￿是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死彩超、血管造影可明确诊断￿临床分床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状￿治治疗：：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预40血管通路系列人造血管内瘘并发症及处理并发症及处理u肿胀手综合征￿￿由于静脉回流障碍、毛细血管内压升高，使手部出现持续性肿胀。

￿CTA、DSA可进一步明确原因￿处理：中心静脉狭窄首选PTA，也可行跨越式搭桥，处理无效可结扎内瘘41血管通路系列人造血管内瘘42血管通路系列人造血管内瘘 谢谢 谢！谢！43血管通路系列人造血管内瘘此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！44血管通路系列人造血管内瘘。