病历常用词句中英对照.doc

POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 Occupation Date of admission Informant History 职业 入院日期 病史叙述者 病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原 外伤史 手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难 胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿 心前区疼痛 高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀 腹痛 便秘 腹泻hematemesis melena hematochezia jaundice 呕血 黑便 便血 黄疸 Urinary system:泌尿系统 Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛 尿频 尿急 尿痛 dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 Hematopoietic system 造血系统 Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力 头昏 牙龈出血subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis 皮下出血 骨痛 鼻衄 Metabolic and endocrine system: 代谢及内分泌系统 Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 chang of sexual function amenorrhea 性功能改变 闭经 Musculoskeletal system 肌肉骨骼系统 Floating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 Nervous system 神经系统 Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 视力障碍 失眠 意识障碍 tremor spasm paralysis paresthesia 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 Personal history: 个人史 Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有 about years average pieces per day ceased for years 约 年 平均 支/日 戒烟 年 alcohol intake N occasional frequent about years嗜酒 无 偶有 经常 约为 年 average ml per day others 平均 ml/日 其他 Marital history: 婚姻史： Marrying age companion’s state of health 结婚年龄 配偶健康状况 Menorrhea and Childbearing: 月经及生育史 Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持续时间 末次月经时间 (age of menopause) 绝经年龄 Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有 cycle: regular irregular pregnancy times natural labor 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 times abortions times premature delivery times 胎 流产 胎 早产 胎 stillbirths times difficult labor and its condition 死产 胎 难产及病情 Familly history (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases and communicable dieases related to the paitent 家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病） Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others: 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他Physical examination 体格检查 Vital signs 生命体征: Temperature 体温 pulse 脉搏 /min 次/分 respiration 呼吸 /min 次/分 B.P 血压 mmHg General Appearance 一般状况: Development 发育: ortho-sthenic type 正常 asthenic type 不良 sthenic type 超常 nutrition 营养: well 良好 fairly 中等 poor 不良 cachexia 恶病质Facial features 面容: normal 无病容 acute 急性 chronic 慢性病容 others 其他 Expression 表情: natural 自知 painful 痛苦 anxious 忧虑 dreadful 恐惧 indifferent 淡漠Position: active semi-recumbent others 体位： 自主 半卧位 其他 Gait: normal abnormal 步态 正常 不正常 Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly 谵妄 配合检查 合作 不合作 Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution) 黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布） Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 无 有（类型及分布） Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree) 头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度） Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others: 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他 Lymphnodes: 淋巴结 Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics) 全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征） Head : cranium : size : normal large small deformity: 头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形 N Y(coxycephaly squared skull deforming skull) 无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）Others: tenderness mass sunk (position) 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜normal hyperemia edema hemrrhage 正常 充血 水肿 出血 eye ball: normal proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 motion dysfunction(left right) 运动障碍 Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right ) 巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ） Pupils: equal roundness same size unequal left cm 瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消 失 （左 右） Others: 其他 Ears: auricle :normal deformit。