消化系统xhxt_jy0501.doc

临床执业医师考试　　　　　 消化系统 第五章　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　第五章　肠道疾病　　　第一节　克罗恩病（Crohn’S disease，Crohn病，CD）　　大纲要求　　（1）病理　　（2）临床表现　　（3）辅助检查　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）并发症　　（6）治疗　　　　病因：不清　　性质：慢性肉芽肿性炎　　部位：末段回肠和邻近结肠　　　　（一）病理——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎　　1.大体形态　　①节段性或跳跃性，而非连续性；　　②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；　　③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连　　鹅卵石征　　　　　　2.组织学特点　　①非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；　　②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；　　③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。

　　怎么彻底记住？——最关键的一句话：　　全层都溃疡，跳跃肉芽肿　　　　（二）临床表现　　活动期与缓解期交替，有终生复发倾向　　1.消化系统表现　　（1）腹痛——最常见症状　　右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣　　波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛　　急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张 　　（2）腹泻：常见症状之一　　糊状，一般无脓血　　病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重　　（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周　　（4）瘘管形成——临床特征之一　　炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成　　①内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）　　②外瘘：通向腹壁或肛周皮肤　　外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出　　（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现　　包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等　　　　　　2.全身表现　　（1）发热：常见的全身表现之一　　间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症　　机制：肠道炎症活动及继发感染。

　　（2）营养障碍：　　消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等青春期前患者生长发育迟滞　　机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗　　3.肠外表现　　包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等　　　　（三）并发症　　①肠梗阻——最常见　　②其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；　　③急性穿孔或大量便血，偶见　　④癌变：直肠或结肠受累者可　　　　（四）辅助检查　　1. X线+结肠镜 　　【X线】　　A.炎症性病变，节段性分布可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；　　B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；　　C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致　　D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离　　鹅卵石征　　　　　　【结肠镜】　　A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；　　B.病变呈节段性（非连续性）分布；　　C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；　　D.肠腔狭窄，炎性息肉；　　E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。

　　2.实验室检查　　①血——贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；　　②粪便——潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变　　（五）诊断与鉴别诊断　　依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布　　必须排除肠道炎症疾病及肿瘤　　WHO诊断要点：项目临床　　　X线　　　内镜　　　活检　　　切除标本①非连续性或节段性病变②铺路石样表现或纵行溃疡③全壁性炎症病变④非干酪性肉芽肿⑤裂沟、瘘管⑥肛门部病变　　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+　　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+ + 　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+（腹块） （狭窄）　（狭窄）　　 　　　 　　　　　　　　　+ 　　　　 + + 　　 + 　　　 　　　　 ++　　　 　　　 　 　　　　　　+　　　　　+　　疑诊：①②③；　　确诊：①②③，加上④⑤⑥中任何一项；或是④，加上①②③中任何两　　【鉴别诊断】　　慢性发作：与肠结核（我国至关重要）及肠道淋巴瘤　　急性发作：与阑尾炎；　　病变单纯累及结肠者：与溃疡性结肠炎。

　　　　1.肠结核　　有结核病史；　　回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；　　结核菌素试验（+）病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊　　可先行诊断性抗结核治疗　　　　　　2.恶性淋巴瘤　　某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变X线及肠镜有助于确诊必要时手术探查　　　　3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊　　4.溃疡性结肠炎（下节）　　5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎　　（六）治疗——目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症　　1.一般治疗　　高营养低渣饮食　　肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者　　2.药物　　（1）氨基水杨酸制剂　　柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者　　美沙拉嗪——适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）　　　　【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？　　　　SASP经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与　　磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠　　内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。

　　　　（2）糖皮质激素——中、重度活动期　　泼尼松，缓解后逐渐减至停用　　病情严重者：静脉给予激素；　　病变局限在左半结肠者：激素保留灌肠　　不主张长期维持治疗长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗　　（3）免疫抑制剂　　A.硫唑嘌呤、巯嘌呤——适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例维持用药1～2年以上　　不良反应：严重，如骨髓抑制　　B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快　　　　（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物联合短期应用，有一定疗效　　（5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合　　3.手术——主要针对并发症，而非根治　　因本病具有复发倾向，故手术适应证严格　　主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变　　【习题】　　1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是　　A.肠腺隐窝脓肿　　B.炎性息肉　　C.肠瘘形成　　D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿　　E.肠系膜淋巴结肿大【答案】　　2.重型克罗恩病的首选治疗药物　　A.灭滴灵　　B.柳氮磺胺吡啶　　C.羟氨苄青霉素　　D.泼尼松　　E.硫唑嘌呤【答案】第二节　溃疡性结肠炎（UC） 大纲要求 　　（1）病理改变　　（2）临床表现　　（3）辅助检查　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）并发症　　（6）治疗　　　　病因：不清　　是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病。

　　　　（一）病理改变——关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）　　多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠　　连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展　肉眼镜下临床联系活动期黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡A.弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；B.大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）C.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层——很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿B.少数暴发型或重症病变累及结肠全层——中毒性巨结肠，并发急性穿孔　　　　续表慢性黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏隐窝结构紊乱，腺体萎缩，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生A.炎性息肉形成B.结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致C.结肠癌变：少见　　（二）临床表现　　发作期与缓解期交替　　1.消化系统表现　　（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比:CD腹痛最常见）　　机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常　　黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致　　　　关于溃结的便便问题！　　活动期的重要表现——黏液脓血便。

　　大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日＞10次，脓血显见，甚至大量便血　　粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致　　（2）腹痛：　　轻至中度腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重　　若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛　　（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐　　（4）体征：　　轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠　　重型和暴发型：明显压痛和鼓肠　　若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症　　2.全身表现　　中、重型：低至中度发热，如发生高热——并发症或急性暴发型　　重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现　　3.肠外表现　　外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等——在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；　　骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关　　4.临床分型依据具体分型（1）临床类型①初发型—无既往史的首次发作；②慢性复发型—最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型—症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型—少见，严重，全身毒血症状明显，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。

2）病情严重程度①轻型——腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；②中间型——介于轻型与重型之间；③重型——腹泻频繁（＞6次／日），有明显黏液脓血。