老年患者常见心脑急症及健康评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,老年患者常见心脑急症及健康评估,首都医科大学宣武医院急诊科邢绣荣,,,2005,,2025,,CHINA,,,,10.8 %,,19.9 %,Proportion of the 65+ population,人口老龄化是世界发展的必然,(联合国2009年数据),挑战和机遇,人类如何面对和实现,100,年的健康生活？,,人口老龄化给许多国家的秩序和经济带来巨大压力,,不同于以往的全球老龄化,,人口老龄化推动商业和政府创新,,,全球每年死于心血管疾病的人约,1700,万，而且,,死亡人数的,80,％分布在中低收入国家从,2000,年到,2020,年，心肌梗死将在各种死因中,,从第五位上升为第一位我国冠心病患者已超过,1000,万全国每,20,秒钟就有一名心血管疾病患者死亡心脑血管病发病率,常见的心脑血管急症,心脏骤停与心源性猝死,,急性冠脉综合征,,急性脑卒中,,急性主动脉夹层,,急性肺栓塞,,急性心力衰竭,,急性心律失常,,高血压急症,,………………,心脑血管急症的共同危险因素,年龄,,性别,,遗传（阳性家族史）,,种族,,,高血压,,血脂异常,,糖尿病,,吸烟,,运动过少,,肥胖或超重,,精神压力和紧张,,,同型半胱氨酸,,C,反应蛋白,,…………,Global cardiometabolic risk,Gelfand EV,et al,, 2006; Vasudevan AR,et al,, 2005,Know your risk,顺序：,,1.,选择表格（男女）,,2.,选择年龄段,,3.,是否有糖尿病,,4.,是否吸烟,,选出对应方块,,1,,2,,糖尿病,,无糖尿病,3,4,Know your risk---举例,,1.,男性,,岁,,3.,无糖尿病,,4.,吸烟,,选中方块,,,1,,2,,糖尿病,,无糖尿病,3,4,,Know your risk,1.,收缩压,150mmHg,,2.,总胆固醇,260mg/dl,,3.,选中小方块颜色为橙色～红色,,——,10,年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的,3,倍左右,,心血管急症---全方位预防,普通人群,--------------------,普查,+,积极预防,,具有多种危险因素者,---------------,重点预防,,有可治疗因素者,------------,积极控制（达标）,,确诊心血管疾病者,------------------,二级预防,,发生心血管急症,--------------,早发现、早救治,,二级预防的潜力,RR reduction 2-year event rate,,None ----- 8.0%,,Aspirin 25% 6.0%,,B B 25% 4.5%,,Statin 30% 3.0%,,ACEI 25% 2.3%,,心血管急症的病理生理基础,动脉粥样硬化,,“,斑块,”,的状态,,血小板,,血流,,炎症？,,血压,,代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等）,,心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜）,,心肌、血管重构（,RAAS,、儿茶酚胺相关）,社区预防策略,健康宣教,,危险因素调查与高危人群的筛查,,重点人群的预防,,慢病控制,/,二级预防,,社区急救与院前急救,,影响高血压患者心血管预后的重要因素,中国高血压防治指南2010修订版,高血压（,1-3,级）,,男性,,55,岁；女性,,65,岁,,吸烟,,糖耐量受损（,2,小时血糖,7.8-11.0 mmol/L,）和,/,或空腹血糖异常（,6.1-6.9 mmol/L,）,,血脂异常：,（,220mg/dL,）或,（,130mg/dL,）或,（,40mg/dL,）,,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄,<50,岁）,,腹型肥胖：（腰围：男性,≥90cm,女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2）,,高同型半胱氨酸>10,,mol/L,,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,其他危险因素和病史,血压(mmHg),,,,1级高血压,,SBP 140-159,,或DBP 90-99,2级高血压,,SBP 160-179,,或DBP 100-109,3级高血压,,SBP ≥180,,或DBP ≥110,无,低危,中危,高危,1-2个其他危险因素,中危,中危,很高危,≥3个其他危险因素，,,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或,合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,将合并糖尿病患者划为很高危人群,降压药物应用的基本原则,中国高血压防治指南2010修订版,,,,,,,,,,,治疗原则,,,,,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,,增加降压效果又不增加不良反应,据患者具体情况和耐受性及个人意愿，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日,1,次给药，持续,24 h,降压作用的长效药物，有效控制夜间与晨峰血压,控制血压五大目标,血压值达标,,,长期、平稳控制,,,预防,(,逆转,),心、脑、肾等靶器官的损害,,,减少心、脑血管疾病的发病和死亡,—,循证医学,,,改善生活质量,,冠心病二级预防,A.,阿司匹林，,ACEI,,B.,血压控制，,β-,阻滞剂,,C.,戒烟，胆固醇调控,,D.,糖尿病控制，饮食调控,,E.,运动或锻炼，健康教育,,ACC/AHA STEMI治疗指南,,二级预防,戒烟 目标：,彻底戒烟,,,避免被动吸烟,,,降压 目标：,<140/90 mmHg,,（,理想血压,≤,120/80,）,,糖尿病和慢性肾病者,<130/80 mmHg,,,降脂 目标：,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C)<100 mg/dl,,[,如甘油三酯≥,200 mg/dl,,非高密度脂蛋白胆固醇,,,(non-HDL-C),应,<130 mg/dl],。

运动 目标：,每次,30,分钟、每周,7,天,(,至少,5,天,),运动,,,控制体重 目标：,体质指数,(BMI),介于,18.5~24.9 kg/m,2,;,,,腰围,:,男性,<102 cm,,女性,<89 cm,控制糖尿病 目标：,糖化血红蛋白,(HbA1c)<7%,生活方式改变,戒烟,,适量饮酒,,坚持运动,,控制体重,,健康饮食,,心理平衡,,,,,,Original Dean Ornish Plan,Fats (<10%),Nonfat dairy products,– yogurt, cheese, egg whites,Nonfat products,– cereal, soups, tofu, crackers, egg beaters,Whole grain,– corn, rice, oats, wheat, etc,Beans and legumes,Fruits,Vegetables,Ban,,All oils,,All meats,,Olives,,Avocados,,Nuts – seeds,,High or low fat products,,Sugar – syrup – honey,,Alcohol,CP1095424-1,Moderate exercise,,Stress reduction,,Smoking cessation,No calorie restriction,戒烟是降低整个心血管风险的,,最经济的干预方式,,平均每挽救,,一条生命年的成本,戒烟,,降血压药物,,降血脂药物,$ 2,000,–,6,000,,$ 9,000,–,26,000,,$ 50,000,–,196,000,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,将戒烟融入慢病管理模式,生活方式改变,,血压控制（达标）,,糖尿病控制（达标）,,血脂控制（他汀,-LDL,达标）,,阿司匹林,/,氯吡格雷,,β-,受体阻滞剂,,ACEI/ARB,戒烟,,2014AHA/ASA卒中二级预防指南,卒中或,TIA,患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将其血压控制在,140/90mmHg,近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在,130mmHg,可能是合理的既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后数日血压持续,140/90mmHg,，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,,,2000,1000,500,0,-500,-1000,1984,1999,,,,,胆固醇升高,77%,,,,,,1822,例新增死亡由以下危险因素的改变造成,糖尿病,19%,,肥胖,4%,,吸烟,1%,医药治疗避免了,642,例死亡事件,急性心梗治疗,41%,,高血压治疗,24%,,二级预防,11%,,心力衰竭,10%,,阿司匹林治疗心绞痛,10%,,CABG & PTCA,治疗心绞痛,2%,,中国城乡居民健康营养调查,亿,,亿,,2000,万,,2000,万,,6000,万,,2,亿,,亿,,9,亿,高血压患病率,,,血脂异常,,糖尿病,,空腹血糖受损,,肥胖,,超重,,烟民,,被动吸烟,,,,中国血脂异常防治指南的危险分层,危险等级,TLC,,开始(mg),药物治疗开始(mg),治疗目标值,,(mg),低危:,（10年危险性<5%）,TC,>,240,,LDL-C,>,160,TC,>,280,,LDL-C,>,190,TC<240,,LDL-C<160,中危:,（10年危险性5%-10%）,TC,>,200,,LDL-C,>,130,TC,>,240,,LDL-C,>,160,TC<200,,LDL-C<130,高危:,CHD或CHD等危症,,或,10年危险性10-15%,TC,>,160,,LDL-C,>,100,TC,>,160,,LDL-C,>,100,TC<160,,LDL-C<100,极高危:,急性冠脉综合征;,或,缺血性心血管病加糖尿病,TC,>,160,,LDL-C,>,100,TC,>,160,,LDL-C,>,100,TC<120,,LDL-C<80,*,极高危病人＝缺血性心血管疾病,(CHD)+,,1),急性冠脉综合征,,2),糖尿病,稳定性冠心病 ＝ 斑块稳定,多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,,30%,,,International Journal of Cardiology 2007;114:78-82,,32.5%,,,Circulation 2003;108:2473-2478,,31%,,,Circulation 2004;110:928-937,,22%,,,J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,,调脂观点,国外指南 中国指南,高危患者积极降脂必要、安全,,稳定冠心病不等于稳定斑块,,坚持他汀治疗,-----,长期获益,,根据危险分层确定治疗目标,,个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物,,密切监测不良反应,,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。

随龄生理功能变化,个性,,,神经传导速度,,,心功能指数,,,,肾血流速度,,,最大呼吸能力,,,最大工作效率,能力百分比,年龄,老年人疾病特点,多种,病理,状态共存,（老化过程、疾病病理过程交叉重叠）,,多种疾病交杂,,多系统、多器官病变,,多种疾病及其病理状态相互交叉重叠，互为因果关系，既要预防疾病，又要预防疾病带来的残疾,,症状不典型、不特异,,由于老年的特殊生理状态导致容易出现疾病合并症,,多种,生理、心理、社会和经济,因素,共同,影响,老人生活质量,,躯体认知功能障碍明显,,独立性降低，精神压力加大,,对家庭和社会的依赖性增高,,经济条件受限，医疗健康保障薄弱,不同生命阶段疾病治疗特点,,青壮年,老年,对象,疾病本身,疾病，残疾,疾病,往往单一疾病,多种疾病共存,目的,治愈疾病,,救治生命,改善功能,,预防疾病,治疗,去除病因,维持功能,方法,药物或手术,预防、综合治疗、强调连续性,35,老年人疾病演变过程,自我照料,家庭照料,机构照料,疾病,1,疾病,2,疾病,3,死亡,,,,长期照料,康复,疾病阶段,发病,/,急诊,亚急性期,发病,/,急诊,发病,/,急诊,死亡,亚急性期,临床前期,日常生活能力,(ADL),,医疗机构,社区医疗和预防,急诊医院,临终,,关怀,社区医院,急诊医院,社区医院,急诊医院,护理院,康复机构,关键资源,人才 　　　　　 技术　　　　 资金　　　　　资源　　　　　信息,预防与干预是关键,,,老人需要医疗的五个环节,维持好的生活质量是保证健康老龄化的关键,健康状况,社会、经济,,和环境状况,疾病,残疾,生活质量,健康照料的连续性,健康促进重点预防,,疾病控制,治愈与管理,康复管理 Palliative Care,,临终关怀,,,死亡,,亲人对死者的悼念,,,,社区、,,家庭,医院,躯体健康评价,,营养状况评价,,日常生活能力评价,,步态平衡度评价,,认知功能评价,,抑郁程度评价,基本资料,,基本情况,,健康状况,,生活行为,,医疗保健,,辅助检查,痴呆、抑郁,,贫血、营养不良、痛风、骨关节病、骨质疏松症、下肢动脉硬化、帕金森病、跌倒,社区老年健康和医疗管理信息系统,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,健康档案,综合评估,疾病筛查,40,,老年医疗综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年,,病人在医学、功能和心理社会等方面存在的问题，,,以达到为其治疗和长期随访制定综合计划的目的,筛选出特定的老年患者,,根据特定老年患者进行评估，并制定出个体化诊疗方案,,实施方案，并监督实施效果,,老年健康的综合评估,门急诊或入院患者及社区老人,老年医疗综合评估,低风险人群,中度风险人群,高风险人群,健康管理,疾病管理,特殊救治,老年健康和医疗的分层管理,42,评估的作用和目的,评估不同系统的功能及老人各方面的能力,,监测变化,,评价疗效,,制订治疗保健计划,,费用的管理,,管理质量的保证,评估内容,躯体健康,,功能性的执行能力,,心理健康,,社会和环境参数,综合评估的内容,躯体健康,,详尽的病史,,详细体格检查：尤其注意视力、听力、营养状况和与跌倒和行走困难相关疾病,,实验室及其他辅助检查,,心理健康,,智能、行为、情感的评估,,社会和经济状况,,社会扶持网络工作的情况,,个人的文化、种族、精神价值趋向等,,经济来源,,安全性和可得到的服务项目等,综合评估的内容,功能状态评估,,评估原则：,1,、客观评价,2,、避免主观判断,,1,、基本日常生活能力（自理能力） ：由基础日常生活能力量表（,ADL,）评价，包括洗澡、穿衣、上厕所、吃饭、移动,,评估目的：,,,评估老年人功能状况、是否需要补偿服务、及残疾率。

46,综合评估的内容,功能状态评估,,2,、行为和社会活动功能状态： 有工具性日常生活能力量表（,IADL,）评价，包括作饭、购物、轻度家务、财务管理、药物管理、交通工具和的使用,,3,、高级日常生活能力：,,评估内容：娱乐、职业工作、社会活动,,常用的评估工具：,,Katz,日常生活功能指数评价表：,,生存质量量表,,功能活动问卷,,BARTHEL,指数,,量表,包括自评和他评量表,,通用量表举例：,,简易营养评价问卷,,日常生活中操作设备能力表、功能性的执行能力,,步态及平衡评估量表、起立和行走试验,,简易精神状态测试表、简短智能测验,,老年人抑郁量表,,社会和环境参数,,照料者的紧张负荷指数,ADL评定分类,1 基本的或躯体的日常生活活动能力,,,,是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动,,,2 工具性日常生活活动能力,,,,是指人们在社区中所需关键性的较高级,,的技能，如家务、做饭、购物、驾车等必,,须借助或大或小的工具进行,1 标准化的PADL评定有Barthel指数、Katz指数等,,Barthel指数是国际康复医疗机构常用的方法，评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，主要用于检测老年人治疗前后独立生活能力的变化，体现老年人需要护理的程度。

并可预测治疗结果，住院时间和预后2 常用的IADL评定有功能性活动问卷、快速残疾评定量表、Rankin 量表等,Barthel指数评定内容及计分法,日常活动项目,自理,稍依赖,较大依赖,完全依赖,进食,10,5,0,,洗澡,5,0,,,修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）,5,0,,,穿衣（包括系鞋带等）,10,5,0,,控制大便,10,5（偶尔失控）,0（失控）,,控制小便,10,5（偶尔失控）,0（失控）,,上厕所,10,5,0,,床椅转移,15,10,5,0,平地行走45m,15,10,5（需轮椅）,0,上下楼梯,10,5,0,,Barthel指数记分为0～100分,100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助根据Barthel指数记分,将日常生活活动能力分成良、中、差三级,,＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；,,60～41分为中有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；,,≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS量表）,1,□完全无症状,0,2,□有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动,1,3,□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常事务,2,4,□中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助,3,5,□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求,4,6,□严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注,5,mRS评分,□分,,Checklist for Nutritional Risk,句子,分数,因为疾病，使我改变了进食的种类及进食的份量,2,我每日进食少于两餐,3,我吃很少水果、蔬菜，或牛奶产品,2,我每天喝三杯以上的酒精类饮品,2,因为牙齿及口腔问题，令我进食时有困难2,我常常会不够钱买基本的食物4,我经常都是独自一人吃饭1,我每天都服用三种或以上医生处方或自购的药物,1,我在六个月内体重不自愿地增加或减少了十磅1磅=0.4536公斤）,2,我不是常常有足够的体力去购物、煮食和进食,2,营养指数,1-2,分 你有足够的营养，继续保持下去，六个月后再做检查,,3-5,分 你有中度的营养摄取危机，你需要改善现时的饮食及生活习惯。

请于三个月后再做检查，看情况是否有改善6,分或以上 你有严重的营养摄取危机，建议你带这份表去咨询你的医生、营养师或社工等，谈谈你的困难及改善目前情况的方法老年抑郁量表（GDS-15）,选择最切合您一周来的感受的答案，在每题后[ ] 内答“是”或“否”1、 [ ]       你对生活基本上满意吗？,,2、 [ ]       你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？,,3、 [ ]       你是否觉得生活空虚？,,4、 [ ]       你是否常感到厌倦？,,5、 [ ]       你是否大部分时间感觉精神好？,,6、 [ ]       你是否害怕会有不幸的事落到你头上？,,7、 [ ]       你是否大部分时间感到快乐？,,8、 [ ]      你是否常感有无助的感觉？,,9、 [ ]      你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？,,10、[ ]     你是否觉得记忆力比大多数人差？,,11、[ ]      你是否认为现在活着很惬意？,,12、[ ]      你是否觉得像现在这样活着毫无意义？,,13、[ ]       你是否觉得你的处境没有帮助？,,14、[ ]      你是否觉得大多数人处境比你好？,,15、[ ]      你集中精力有困难吗？,,1，5，7，11答‘否’者记1分，其他题答‘是’者记1分,老年抑郁量表（GDS-15）,本量表可用口述或书面两种方式检查。

用于书面方式，须在每个问题后印有是/否字样，让受试者圈出比较贴切的回答若口头提问，检查者可能要重复某些问题已获得确切的“是”或“否”的回答痴呆中度以上者不查，失语者检查注意GDS-30中第1，5，7，9，15，19，21，27，29，30题答否表示有抑郁57,需综合评估的高危人群,患有多种疾病，经常住院,,急诊病人出院时,,需要中长期治疗的老人,,住院需求评估,,制订出院后治疗计划,,协调治疗、康复和社区支持,老年人健康综合管理的效益,减少死亡率（,14%,）,,减少住院率（,26%),,减少再入院（,12%,）,,促进认知功能的改善（,47%,）,,促进体能的改善（,72%,）,,减少出院后的受伤发生率和推迟残疾的发生时间,,减少入住护理院和疗养院的机会,59,今天的老年医学服务 …,医院,,,,急诊、专病诊治,社区照料,,,健康评估团队,,,NH HC Outpat. C.,… 今后,,,医院,,,急诊,,,急性期后,,,社区医院、护理院,社区服务,,,,健康评估团队,,,,NH HC Outpat. C.,,,健康,,管理,+,,,。