4例腹腔镜联合手术的临床观察及护理.doc

4例腹腔镜联合于术的临床观察及护理【关键词】腹腔镜；于-术；护理，［关键词］腹腔镜；手术；护理Clinic Observation and Nursing of 4 Cases Belly Cavity Mirror with Surgical OperationDING Yi（Linyi Tumor Hospital, Linyi, Shandong 276001, China）Key words:Belly cavity mirror; Surgical operation; Nursing随看腔镜技术的不断完善和发展，腹腔镜联合手术的开展越来越多，我院自2004年8月至 2005年10月共行腹腔镜下子宫全切+胆囊切除手术4例，经过术前细致准备及术后的精心 护理，収得了满意的临床效果，现报道如下1资料与方法1.1临床资料4例腹腔镜下联合手术，英中年龄最大52岁，最小42岁，平均48岁；病史最长15 a,最 短3 a,平均9心临床诊断多发性子宫肌瘤并胆囊结石2例,子宫肌瘤并胆囊息肉1例,子 宫肌腺病并多发性肚囊结石1例；术前均经彩超，CT等影像学明确定性诊断，术后均经病 理检查确诊1.2手术方法均采用气管插管全身麻醉，用美国Wolf电腹腔镜及配套设备和强生牌超声刀。

先収头高足 低左侧卧位，脐孔上缘垂直作10mm切口,建立人工气腹（压力15 mmHg）,进镜探查,决定 可手术后相当于肝下缘肝圆韧带右侧体表部位作10 mm切口，作主操作孔，于右肋缘下对 应胆囊底的部位作5 mm切口作辅助操作孔，解剖胆囊后三角及前三角，显露胆囊管与服囊 壶腹交界处，距胆总管0.5 cm近端置二道钛夹，远端置一道钛夹，用超声刀切断胆囊管解剖胆囊动脉，近端置一•道钛夹，用超声刀切断后距肝缘5 mm用超声刀切开胆囊浆膜，将 胆囊切除后自剑下切口取出缝合镜孔以外的两个切口，重新建立气腹，将患者休位转换成 头低臀高膀胱截石位，于脐与耻骨联合中点左右各旁开3 cm处分别作10 mm、5 mm的两 个穿刺孔，分别作为子宫切除的主操作孔和辅助操作孔，阴道内證举宫器举宫，用超声刀依 次切断双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开子宫膀胱反折腹膜，将膀胱下推至阴 道前穹窿，切开两侧子宫直肠间腹膜，游离两侧子宫血管后用钛夹分别钳夹二道，用超声刀 依次切断游离的两侧子宫血管、主韧带、舐韧带，环形切开阴道壁，将子宫从阴道取出［1, 2］,经阴缝合阴道残端，再次制成气腹，生理盐水冲洗腹盆腔，放置烟卷引流条于盆底部, 从左下腹腔穿刺刺孔引出，手术结束。

1.3观察指标手术时间，术中出血量，术后引流情况（包括色、量）、下床活动时间、开始进食时间、住院 时间、并发症发生率（切口感染率、肠粘连、梗阻发生率、切口疝、切口出血等）2结果4例患者手术时间最长124 min,最短72 min,平均90.5 min；术中出血量最多200 ml,最 少80 ml,平均105 ml；住院时间最长7 d,最短4 d,平均5.25 de术后经病理检查确诊： 子宫肌樂间及黏膜下多发性肌瘤伴多发性肚囊结石1例，子宫肌舉•间及浆膜下多发性肌瘤伴 胆囊息肉1例，子宫肌壁间肌瘤伴胆结冇1例，子宫肌肌腺病伴多发性胆囊结石1例，术后 1月复杳无1例出现慢性腹痛、切口感染、肠梗阻等并发症3护理措施3.1术前护理3」」知识宣教腹腔镜手术具有于•术创伤小，术后恢复快，住院日减少，腹舉•美容等优点腹腔镜于术时腹 腔不被切开，不眾露于空气中；手术部位以外的部位不会受到不必要的干扰；切开、结扎、 止血主要依赖于电凝外科來完成腹腔镜手术也有发生并发症的可能，包括：麻醉意外、出 血、腹腔脏器损伤、感染，二氧化碳气体栓塞、皮下气肿等通过电视录像、图谱卡片对患 者进行耐心细致的讲解，让患者及家属了解腹腔镜于•术过程、于术治疗日的，对腹腔镜手术 有充分的心理准备。

3.1.2心理护理子宫肌瘤和胆囊结石均属殆见病、多发病，子宫良性肿瘤合并胆囊结石传统治疗均为开腹于 术，血且多需两次于术完成，如一次手术则需大切口，手术操作难度大，对机休创伤严重, 手术时间长，出血多，术后恢复慢向患者介绍英所施腹腔镜术式的特点，手术过程及英优 点，介绍该手术成功的例子，讲解术中所采取的麻醉方法及术后可能放置的管道鼓励患者 说出心中的焦虑、担忧，进行针对•性地解释和安慰，建立良好的护患关系3.1.3阴道冲洗I大吁术时经阴道放置举宫器，术前2 d常规用0.02%咲喃西林溶液500 ml冲洗阴道，每天1 次〜2次3.1.4皮肤准备术前lcT话规腹部备皮，因为手术时需耍在脐孔处穿刺，而脐部易积垢，故应彻底淸洗，我 们按高岩等介绍脐孔皮狀准备方法：即依次用润脐油、双氧水、碘伏进行脐孔淸洁消毒，但 注意动作轻柔，以免擦破脐孔皮肤影响手术3.1.5胃肠道准备术前1 d予以易消化的少渣半流质饮食，术前6h〜8h禁食水术前晚及术晨予肥皂水清洁 灌肠各1次，术前留置胃管和尿管［3］胃肠准备的目的是减少麻醉引起的呕吐血导致的窣 息或误吸，并防止胃肠胀气而影响术中术野显露3.1.6呼吸道准备腹腔镜手术是在全麻气管插管下进行，术前应控制呼吸道炎症,进行有效咳嗽、深呼吸练习。

3.2术后护理321 —般护理患者冋病龙后，要与麻醉师交接班，了解术中情况和术式，同时注意保持呼吸道通畅，术后 6h内去枕平卧，头偏向一侧，予低流量吸氧4 h〜6h,以提高氧分压，促进二氧化碳排出 持续生命休征、血氧饱和度监测，注意保温，观察患者的面色和末梢循环情况3.2.2留置引流管和导尿管护理术后常规放遗腹膜后引流管及导尿管，注意观察引流液量及颜色，保持引流通畅引流管… 般放置48h〜72h即可拔除，引流管放置吋间应根据引流液的多少视情况而定拔管指征： 24 h引流液少于10 ml或无引流液引出带管期间每日用0.5%碘伏消毒引流口周围，更换 无菌敷料留置导尿管期间,每H更换尿袋,为了预防泌尿系感染,用0.02%咲喃西林棉球 擦洗会阴每天2次，保持尿道清洁一般与术后第1天补液完毕后可拔除尿管，鼓励患者自 行小便3.2.3饮食护理—般术后第1天进流质或半流质如术后肛门排气可进普食山于麻醉药物的作用，少数患 者可有不同程度的恶心、呕吐，必要时使用止吐药，并延迟进食时间山于术后止痛泵的应 用，患者术后肠端动恢复时间柑对•延长，如患者疼痛轻微，可停止使用止痛泵3.2.4并发症预防应鼓励患者早期下床活动。

术后6h生命体征稳定后改半卧位，以增加肺活量，有利于气管 分泌物排出和腹膜后引流管引流，并可促进胃肠嫦动一般术后当天可在床上活动，并鼓励 患者术后第I天拔除尿管后即町下床活动，以减少腹胀的发生，有利于肠功能的恢复，避免 尿潴留和下肢深静脉血栓形成［4］3.3并发症的护理3.3.1腹膜内出血或胆汁漏［5］山于术中钛夹位置不妥或脱落等原因引起术后出血或服汁漏，因而术后第1天应严密观察切 口有无渗血、渗液、腹膜后引流管是否通畅，记录腹膜后引流液的性质及量若出现切口渗 血、渗液或患者出现剧烈腹痛，引流液呈淡红色水样液超过200 ml或有大量胆汁样液排出， 应及时通知医师进行处理3.3.2皮下气肿及肩背部酸痛观察腹部、颈部皮狀有无肿胀、捻发音，有无气腹、皮下气肿发生一般少量气体可自行吸 收消失肩背部酸痛多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，一般术后3d~5dR卩可 消失，无需特殊处理向患者讲明原因，消除心理顾虑3.3.3感染呼吸道感染山于全麻气管插管损伤气管黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使术后呼吸道分 泌物増加，应及时采収雾化吸入、翻身、叩背等方式协助患者将痰液及时排出，预防呼吸道 感染腹腔感染与手术器械损伤、术中污染、术后渗血、渗液引流不畅有关，术后弟规应用 抗生素3d〜5d,及时引流出腹膜后渗血、渗液。

同时注意观察腹部体征，有无腹痛、腹胀、 压痛、反跳痛等3.3.4高碳酸血症山于腹腔镜手术釆取二氧化碳气腹，弥散能力强，若术中气腹压力过高，二氧化碳可大量进 入血液，超过肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出现类似呼吸性酸中毒的症状术后严密观 察患者生命休征，监测患者呼吸频率和深度，有无呼吸困难、紫绢、胸痛等，及时给予低流 量间断吸氧，促进二氧化碳排出鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅常规用 心电监护仪监测血压、心率、血氧饱和度和二氧化碳分压4讨论子宫肌瘤和胆囊结石均属常见病、多发病，子宫良性肿瘤合并胆囊结石传统治疗均为开腹手 术，而且多需两次于术完成，如一次手术则需大切口，于术操作难度大，对机体创伤严重, 于术吋间长，出血多，术后恢复慢随着腔镜技术的不断完善和发展，腹腔镜联合手术对此 类患者更显其优越性，两种疾病的治疗仅需在子宫肌瘤手术的基础上于腹辟•增加2个小钥匙 孔即可完成，而且术中显露解剖结构清晰，全面探查整个腹腔，不易遗漏其他合并疾病，同 时手术创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少、且美容效果好，符合当今微 创外科技术发展的潮流但患者対腹腔镜联合手术不了解，心理负担比较重，因此手术前注 意做好患者的心理护理工作，消除对此手术的紧张恐惧心理，使其更好的配合手术显得尤为 重要。

4例患者山于妇、外科医生联合手术和我们护理得当，未出现任何并发症的发生 参考文献：［叮陈萍,李光仪.应用电视腹腔镜行阴式子宫切除术［J］.中华妇产科杂志,1997, 32(11)： 701.［2］ 陈全良，张晓薇.腹腔镜辅助阴式子宫切除术［J］ •中国内镜杂志，1996, 2 (2)： 26.［3］ 吴曼云.腹腔镜胆囊切除不置胃管的护理体会［J］.实用护理杂志，199&, 12 (II)： 560.［4］ 吕凤云,朱述风.腹腔镜术后常见并发症的护理［J］.齐鲁护理杂志,2002.8 (10)： 787.［5］ 白妹扬，马静.腹腔镜胆囊切除术后帘见并发症的观察及护理［J］.实用护理杂志，1997.13（1）： 29.临沂市肿瘤医院,山东临沂276001作者：丁毅。