循证医学重点大题.docx

名解临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计严格评价：指对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信如果是真实可靠的，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要价值，最后要看这些证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解决病人的实际问题。

临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是由临床医师服务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可选的预备方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程临床实践指南（clinical practice guideline）:是是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，一般由学术团体制定，卫生行政主管部门组织试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标临床证据手册 (handbook of clinical evidence)：由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据具有指导意义系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。

Cochrane SR：指Cochrane 协作网成员在Cochrane协作网统一的工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指挥和帮助下所作出的系统评价共同决策模式：医生向患者提供与检查治疗等措施相关的医学信息，包括各种选择的收益"风险等循证医学相关资料和数据，患者也得阐明自己的看法取向和偏好， 医患之间通过交流沟通共同参与决策卫生技术评估（health technology assessment ，HTA)卫生技术是用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段HTA是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统、全面的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的证据对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰、鼓励和禁止使用或进一步研究实行政策干预；从而更加合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率效应尺度(效应量)（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量 森林图：由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。

漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄当没有偏倚时，图形呈对称倒漏斗状，偏倚越大，不对称越明显时序性：这种不良事件(adverse event)是否发生在被怀疑的药物应用之后去激发(dechallenge)试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻再激发(rechallenge)试验：药物清除后，重新使用被怀疑的药物后，不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用 决策节点（decision point）：用小方框表示，有此结点出发的方案要求决策者从中作出选择，由决策结点发出的分支称为决策枝机遇结点（chance point）：用小圆圈表示，由此发出的事件不受人的意志所控制，是随接的，但其概率可以估计，它所发出的分支称为机遇枝或概率枝内在真实性：指就文章本身而言，其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论等外在真实性：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值。

独立：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果选择地采用标准诊断方法测定盲法：诊断试验与标准诊断方法结果的解释互不影响（指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药）预测值（PV）：根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标工作偏倚（work bias）：由于诊断试验阳性和阴性患者接受金标准的机会不同而造成，可导致结果缺乏假阴性资料干扰（co-intervention）：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性沾染（contamination）：对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，认为夸大了对照组的治疗效果后效评价（reevaluation）：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价自我评价（self evaluation）：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价，主要指在临床实际工作中进行循证治疗实践时，对单个患者的疗效评价，从而不断丰富和更新知识，提高临床技能和业务水平同行评价（colleague evaluation）：主要指对群体患者的后效评价，请相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效评价决策树（decision tree）：按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出来。

固定效应模型（fixed effect model）：是指在meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应随机效应模型（random effect model）：是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型 失访：在试验的某一时间点上需要测定患者结果时，却不能找到该患者预后（prognosis）：指疾病发生后，对疾病未来过程和结局的预测或估计零点（zero time）：研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪一点开始追踪观察起始队列（inception cohort）：如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚金标准（gold standard）：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病第一章 概论循证医学EBM(Evidence-Based Medicine)：循证医学（EBM）：就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。

也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的拖入效益进行评估的科学是最好的临床研究证据（核心）与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注、期望、需求）的结核EBM---医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策效果评估，总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见检索步骤：1、分析提出的临床问题2、选择检索检索方式和数据库3、制定检索策略4、判断评估检索到的证据5、再次检索循证检索最佳证据的步骤：1.提出临床问题；2、问题PICO程式化；3.选择最合适的资源；4.制定检索策略；5、总结证据；6、应用证据 5.1、证据不足时：选择其他合适的资源；制定检索策略；总结证据；应用证据。

LHH，防治性措施受益与危害的似然比（likelihood of being helped vs. harmed, LHH），其计算公式为： LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1，利大于敝，反之，LHH<1时，敝大于利加权均数差(WMD, Weighted Mean Difference) 某个研究的两均数差d .该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释SMD可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响，还消除了测量单位对结果的影响因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果解释要慎重第三章、Meta分析Meta分析：对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果Meta分析的实质：1、计算平均值的方法（加权平均数）2、通过估计“平均值”来估计“共同”疗效3、利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性Meta分析与传统文献综述的区别 传统文献综述的缺陷? 主观综合? 缺乏共同遵守的原则和步骤? 注重统计学是否“有意义”? 等价对待每篇文献，无权重? 定性而非定量Meta分析的功能：– 定量综合；– 对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；– 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；– 回答原各研究未提出的问题。

Meta分析公式：pooled合并效应； 西塔 i 某个研究的效应； wi 某个研究的权重Meta分析能解决的问题：1. 放大统计功效Meta分析整合了多个临床研究报告，增加了样本量2. 解决临床分歧意见偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题3. 增强疗效的可靠性和客观性Meta分析对成百上千例患者的效果进行评价，比几十例报告更有说服力Meta分析是。