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漂浮导管临床应用新进展讲义肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)①①反映肺部的循环状态在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一反映肺部的循环状态在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压②②肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1 1～～2mmHg2mmHg③③肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume===Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)Swan-GanzSwan-Ganz导管监测所需仪器设备导管监测所需仪器设备 测压装置： 如果连续测定PAP，间断测定RAP，可准备一套长期监护的测压装置。

如果要连续监护两个压力，如PAP、动脉压，则必需准备两套测压装置包括加压输液袋、袋装生理盐水（预先加入肝素20～30mg）、输液装置、冲洗管、换能器、压力延长管和若干三通开关这个装置可保证以每小时2～4ml的速度持续冲洗导管而不影响压力监测，又可以快速冲洗导管现在已有一次性使用的换能器常用右颈内静脉穿刺点(次选左锁骨下)Swan-GanzSwan-Ganz导管的放置导管的放置导管的放置导管的放置v置入置入Swan-GanzSwan-Ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调整传感器位于导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气体患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气体将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管 v一旦导管尖端出了鞘管（约一旦导管尖端出了鞘管（约15cm15cm），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（气，锁闭导管阀门（7 7～）～）每次进管前均充气，每次退管前均放气。

每次进管前均充气，每次退管前均放气遇有阻遇有阻力时不能强行打气如疑有心内分流，应选用力时不能强行打气如疑有心内分流，应选用COCO2 2充盈气囊，以避免气囊万充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞导管深度（一般成人）一破裂时而发生体循环空气栓塞导管深度（一般成人） v 颈静脉颈静脉1515～～25cm25cm 肘前静脉肘前静脉4040～～50cm50cm 锁骨下静脉锁骨下静脉1010～～15cm15cm 股静脉股静脉30cm30cmv监测波形v胸部X线右颈内静脉置管距穿刺点距离右颈内静脉置管距穿刺点距离中心静脉压中心静脉压=右心房压力右心房压力心房压力异常心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低巨大巨大v波波v三尖瓣返流v心房无顺应性v心室缺血或衰竭v正常可以随心室容量变化而暂时出现 三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数值，能够最佳评估右心室舒张末充盈压（）v心包填塞经典图形为因心室舒张压升高所致右房压或肺动脉楔压“y”降支消失 v缩窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒张期充盈加快，“y”降支增大 一例缩窄性心包炎患者。

心房平均压约 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房舒张）和y倾斜（表舒张早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度＞ x倾斜呈“M”或“W”形锯齿状v右室压（右室压（RVPRVP）） 收缩压：收缩压：20-30mmHg20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmHg2-6 mmHgv收缩压升高收缩压升高n肺动脉高压肺动脉高压n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素v收缩压降低收缩压降低n低血容量低血容量n心源性休克心源性休克n心包填塞心包填塞右心室压力异常右心室压力异常v舒张压升高舒张压升高n高血容量高血容量n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n心包填塞心包填塞n限制性心包疾病限制性心包疾病v舒张压降低舒张压降低n低血容量低血容量右心室压力异常右心室压力异常心室压力异常 一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷陷- -高台状波形高台状波形------“平方根样平方根样”。

这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充仅有很少的心室容量扩充右室压与肺动脉压鉴别右室压与肺动脉压鉴别舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高肺动脉压力异常原因肺动脉压力异常原因肺肺动脉收脉收缩压升高升高肺肺动脉收脉收缩压降低降低特特发性肺性肺动脉高脉高压低血容量低血容量二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流肺肺动脉狭窄脉狭窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狭窄瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形显著左向右分流著左向右分流三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣三尖瓣闭锁肺动脉高压肺动脉高压 正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊充气时，导管会继续漂向外周长度110cmv黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。

黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测v红色的腔用于膨胀气囊气囊距管端红色的腔用于膨胀气囊气囊距管端1cm1cm，气体容量为气体容量为v蓝色腔的开口位于距导管尖端蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和热稀处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水释法测量心输出量时推注冰盐水v圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻丝感知处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法v理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降v温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复恢复v利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度- -时间曲时间曲线线v通过改良通过改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，计算出公式，计算出COCO热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量热稀释法测定心输出量 v心输出量心输出量 (CO)(CO)：： 即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (L/min)(L/min) 正常值：～正常值：～　　 临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。

临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能 心脏指数＝心输出量／体表面积心脏指数＝心输出量／体表面积 正常心脏指数是～／（正常心脏指数是～／（min·mmin·m2 2），指数在～／），指数在～／（（min·mmin·m2 2 ）以下，临床将出现心功能低下，若心脏）以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达～，则可出现休克指数达～，则可出现休克心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法v曲线下面积与心输出量呈反曲线下面积与心输出量呈反比比v优点：可靠性好，易操作优点：可靠性好，易操作v不适用于下列情况不适用于下列情况n右心有血液返流右心有血液返流( (使测使测值降低）值降低）n肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流n心内左向右分流心内左向右分流n心内右向左分流心内右向左分流 心输出量测定用品及方法心输出量测定用品及方法v测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护仪相匹配的如用一次性换能器，则温度探头已装入测仪相匹配的如用一次性换能器，则温度探头已装入测压装置，有电缆与监护仪相连。

要准备注射用冰溶液，压装置，有电缆与监护仪相连要准备注射用冰溶液，一般用一般用0.9%生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取冰液浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取冰液的注射量可为的注射量可为10ml，也可为，也可为5ml不同剂量的冰溶液不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数如果使用连续心输在监护仪上要设定不同的计算常数如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管量监测功能的仪器和导管v成人通常在侧孔向右房上部于成人通常在侧孔向右房上部于 5 秒内快速注入秒内快速注入 0-4℃℃ 的的0.9% NS 10ml (或或5ml)，可每隔，可每隔1分钟重复注射分钟重复注射1次连续3次以上，取平均值次以上，取平均值引起Svo2改变的各种原因低血压状态处理流程低血压状态处理流程SwanSwanSwanSwan－－－－GanzGanzGanzGanz导管置入并发症导管置入并发症导管置入并发症导管置入并发症心律失常心律失常 严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理气囊破裂气囊破裂气囊破裂气囊破裂感染感染感染感染( ( ( (注意无菌操作）注意无菌操作）注意无菌操作）注意无菌操作）肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞( ( ( (球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于球囊充气时间不要大于15S)15S)15S)15S)肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）导管打结导管打结导管打结导管打结 导管在心腔内扭曲、打结导管在心腔内扭曲、打结◆ 导管质软、易弯曲、置入血管长度过导管质软、易弯曲、置入血管长度过导管质软、易弯曲、置入血管长度过导管质软、易弯曲、置入血管长度过长时发生长时发生长时发生长时发生 注意注意注意注意 •导管置入长度，从右心房进入肺动脉导管置入长度，从右心房进入肺动脉导管置入长度，从右心房进入肺动脉导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过一般不应超过一般不应超过一般不应超过15151515厘米．发现扭曲应退厘米．发现扭曲应退厘米．发现扭曲应退厘米．发现扭曲应退出。

出 •置管后通过置管后通过置管后通过置管后通过X X X X光检查导管位置光检查导管位置光检查导管位置光检查导管位置 •如确已打结，可用导丝插入导管内解如确已打结，可用导丝插入导管内解如确已打结，可用导丝插入导管内解如确已打结，可用导丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉除打结退出，如不奏效，只好将结拉除打结退出，如不奏效，只好将结拉除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出紧，缓缓拔出紧，缓缓拔出紧，缓缓拔出漂浮导管血流动力学监测适应症漂浮导管血流动力学监测适应症u各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）和血管扩张剂）u血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断u评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的反应评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的反应u心脏移植前准备心脏移植前准备肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)vPiCCO™ (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany), 。