小儿惊厥病例分析54215.ppt

小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析病病历介介绍•女，女，2 2岁•主因主因“间断断咳嗽咳嗽3 3天，天，发热1 1天伴抽天伴抽搐搐2 2次次”入院•现病史：病史： 患患儿儿于入院前于入院前3 3天出天出现流涕、流涕、轻咳，家咳，家长自服自服“小小儿儿感冒冲感冒冲剂”，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前2 2天加服天加服“儿儿童咳童咳液液”好好转不明不明显，入院前，入院前1 1天出天出现发热，最高体，最高体温温39.1℃39.1℃，口服，口服“泰泰诺林林”体体温温下降不明下降不明显，，并并于入院前于入院前6 6小小时抽抽搐搐1 1次，表次，表现为双双眼上吊，咬牙，眼上吊，咬牙，颜面口唇面口唇发绀，四肢，四肢发硬抖硬抖动，呼之不，呼之不应，持，持续约2 2分分钟缓解，解，缓解后入睡，醒后精神反解后入睡，醒后精神反应稍弱，稍弱，间隔隔4 4小小时后后再次如上抽再次如上抽搐搐1 1次，抽后体次，抽后体温温38.8℃,38.8℃,急急来来我院，以我院，以“发热抽抽搐搐原原因待因待查”收入院 患患儿儿病以病以来来精神稍弱，精神稍弱，进食少，无食少，无呕呕吐，睡眠好，二便正吐，睡眠好，二便正常。

常 •围生期：生期：G1P1G1P1，足月，足月顺产，生后哭，生后哭声响声响亮，无患病及亮，无患病及抢救史新生新生儿儿期期黄黄疸不重•生生长发育史：无特殊，智力体力育史：无特殊，智力体力发育同正常同育同正常同龄儿儿童•既既往史：往史：8 8月至月至1 1岁8 8月共有月共有3 3次次热性性惊惊厥，抽厥，抽时体体温温38.5℃38.5℃以上，以上，1-31-3分分钟缓解平时脾脾气气大，有情大，有情绪诱因因时大哭后有呼吸大哭后有呼吸暂停，停，颜面面发绀，，头后仰，四肢后仰，四肢发硬硬现象，象，数数秒秒- -半分半分钟缓解•家族史：舅舅、父家族史：舅舅、父亲年幼年幼时有有热性性惊惊厥史，堂哥有厥史，堂哥有“癫痫”，，现服服药治治疗入院入院查体：体：•T T 38.2℃,R 38.2℃,R 3030次次/ /分分，，P P 120120次次/ /分分神神志志清清，，精精神神稍稍弱弱，，热面面容容，，抱抱入入病病房房，，查体体欠欠合合作作全全身身皮皮肤肤未未见异异常常，，浅浅表表淋淋巴巴结未未及及面面纹对称称，，眼眼球球运运动灵灵活活到到位位，，咽咽红，，扁扁桃桃腺腺不不大大颈无无抵抵抗抗，，气气管管居居中中，，甲甲状状腺腺不不大大。

呼呼吸吸促促，，口口周周稍稍青青，，未未见鼻鼻扇扇及及三三凹凹征征，，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗重重，，闻及及少少量量痰痰鸣音音及及细湿湿罗音音心心音音有有力力，，律律齐，，心心前前区区未未闻及及杂音音腹腹软，，肝肝脾脾不不大大四四肢肢活活动无无异异常常，，肌肌力力肌肌张力正常，生理反射正常引出，病理反射力正常，生理反射正常引出，病理反射阴阴性，性，脑膜刺激征膜刺激征阴阴性•辅助助检查：：–血常血常规：：WBC 11.6*10WBC 11.6*109 9/L, N62%, L37%,M 1%,Hb /L, N62%, L37%,M 1%,Hb 124g/L,Plt 193*10124g/L,Plt 193*109 9/L/L–胸正位片：胸正位片：双双肺肺纹理粗多，右下肺少理粗多，右下肺少许片影，心影不大片影，心影不大提提问1•本病例特点？本病例特点？–2 2岁幼童幼童–急性急性发病病–咳嗽咳嗽3 3天，天，2 2天后高天后高热抽抽搐搐，，为全面性全面性发作，共作，共两两次，次，间期期精神反精神反应可，无可，无呕呕吐–查体：体： T 38.2℃,T 38.2℃,神志神志清清，精神稍弱，咽，精神稍弱，咽红，呼吸促，，呼吸促， R R 3030次次/ /分，口周稍分，口周稍青青，，双双肺呼吸音粗重，肺呼吸音粗重，闻及少量痰及少量痰鸣音音及及细湿湿罗音。

心腹音心腹查体无体无异异常，神常，神经系系统查体未体未见异异常体常体征–既既往：有往：有发热惊惊厥史厥史–有有癫痫及及热性性惊惊厥家族史厥家族史–辅助助检查：血常：血常规：白：白细胞增高，分胞增高，分类以中性以中性细胞胞为主；主；胸片提示胸片提示双双肺肺纹理粗重，右下肺少理粗重，右下肺少许片影提提问2•本病例初步本病例初步诊断断？？–发热抽抽搐搐原因待原因待查–支支气气管肺炎管肺炎提提问3：：关关于本患于本患儿惊儿惊厥的主要病因考厥的主要病因考虑有有哪哪些？些？•中毒性中毒性脑病病–支持点：支持点：•患患儿儿于呼吸道症于呼吸道症状状加重期出加重期出现惊惊厥症厥症状状•查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青青，，双双肺肺闻及少量痰及少量痰鸣音及音及细湿湿罗音•辅助助检查：血象高，中性分：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改主；胸片提示肺炎改变–不支持点：不支持点：•病情病情极极期无期无呕呕吐、吐、惊惊厥厥间期无精神期无精神烦躁等躁等颅压增高表增高表现•查体：精神稍弱，余神体：精神稍弱，余神经系系统未未见异异常体征–进一步一步鉴别检查•脑脊液脊液检查中毒性脑病中毒性脑病　　 是是儿儿童童时期比期比较常常见的一的一种种中中枢枢神神经系系统病病变 表表现类似似脑炎炎 与与感染中毒及感染中毒及过敏有敏有关关，而非病原体直接侵入，而非病原体直接侵入脑组织。

临床床表表现：：在在原原发病病的的过程程中中，，突突然然出出现的的中中枢枢神神经系系统症症状状原原发病常病常为败血症、中毒性菌痢等血症、中毒性菌痢等 病病理理改改变脑实质有有充充血血、、水水肿、、广广泛泛的的小小出出血血点点，，少少数数病病例例有有脑小小血管血管损害，无明害，无明显炎病表炎病表现 神神经系系统无定位症无定位症状状 脑脊液：脊液：压力稍高，有力稍高，有时蛋白稍增高蛋白稍增高提提问3：：关关于本患于本患儿惊儿惊厥的主要病因考厥的主要病因考虑有有哪哪些？些？•中中枢枢神神经系系统感染感染–支持点：支持点：•表表现为发热抽抽搐搐•查体：精神稍弱体：精神稍弱–不支持点：不支持点：•惊惊厥厥间期无明期无明显烦躁或嗜睡、躁或嗜睡、呕呕吐症吐症状状•查体除精神稍弱外，无明确神体除精神稍弱外，无明确神经系系统阳阳性体征性体征•既既往有往有热性性惊惊厥史厥史–进一步一步检查•脑脊液脊液检查•头影像影像学学检查提提问3：：关关于本患于本患儿惊儿惊厥的主要病因考厥的主要病因考虑有有哪哪些？些？•高高热惊惊厥厥–支持点：支持点：•既既往有往有热性性惊惊厥史厥史•有有热性性惊惊厥家族史厥家族史•本次于高本次于高热时出出现惊惊厥，厥，间期精神反期精神反应尚尚可，不伴有可，不伴有颅高高压症症状状•查体：体：脑膜刺激征膜刺激征阴阴性性–不支持点：不支持点：•惊惊厥厥间期精神稍弱期精神稍弱–进一步一步检查：：•头影像影像学学•脑电图提提问3：：关关于本患于本患儿惊儿惊厥的主要病因考厥的主要病因考虑有有哪哪些？些？•感染感染诱发癫痫发作作–支持点：支持点：•有有癫痫家族史家族史•感染感染诱发多次多次惊惊厥厥发作作•查体未体未见明确神明确神经系系统阳阳性体征性体征–进一步一步检查：：•脑电图提提问4：：为进一步明确一步明确惊惊厥厥诊断断，需要完善那些化，需要完善那些化验检查？所做？所做检查目的？目的？•血液生化血液生化检查–目的：了解有无目的：了解有无电解解质失衡及其他代失衡及其他代谢异异常常导致致惊惊厥厥发作。

作–结果：血糖、血果：血糖、血氨氨、、电解解质、肝、肝肾功能正常功能正常•头部影像部影像学学检查–目的：了解有无先天目的：了解有无先天脑发育育异异常、感染性疾病常、感染性疾病导致致惊惊厥厥发作–头MRIMRI：：脑内内结构构未未见明确明确异异常，常，脑实质未未见异异常信常信号号，，双双侧海海马对称称提提问4：：为进一步明确一步明确惊惊厥厥诊断断，需要完善那些化，需要完善那些化验检查？所做？所做检查目的？目的？•脑脊液脊液检查–目的目的: :除外神除外神经系系统感染性疾病感染性疾病–结果：果：•常常规：外：外观清清亮，亮，细胞胞数数10*1010*106 6/L/L，，N46%N46%，，L54%L54%•生化：糖生化：糖8.6mM/L8.6mM/L，，氯化物化物116mM/L116mM/L，蛋白，蛋白0.4g/L0.4g/L•病毒抗体病毒抗体检测：：HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-IgMHSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-IgM均均阴阴性性•脑电图检查–目的：目的：协诊是否存在是否存在癫痫–结果：果：•入院常入院常规EEGEEG：背景活：背景活动慢波增多，余未慢波增多，余未见异异常。

常•体体温温正常后正常后2 2周常周常规EEG:EEG:睡眠期睡眠期双双侧额、、顶散在中高波幅尖波散在中高波幅尖波目前目前诊断断：：•热性性惊惊厥厥•支支气气管肺炎管肺炎提提问5：：热性性惊惊厥的分型原厥的分型原则是什是什么么？本患？本患儿儿分型？分型？•热性性惊惊厥厥简单型和型和复复杂型的型的鉴别–首次首次发作年作年龄：：6 6月月-5-5岁？？–惊惊厥厥发生生时间：：发热2424小小时之之内内？？–惊惊厥厥时体体温温：：38.538.5℃℃以上？以上？–惊惊厥持厥持续时间：：1515分分钟以以内内？？–惊惊厥厥频率：？次率：？次/1/1次次热程或？次程或？次/ /年年–惊惊厥厥时表表现：全面或局部？：全面或局部？–神神经系系统查体：有无体：有无阳阳性体征？性体征？–体体温温正常正常2 2周后周后脑电图：是否有：是否有痫样放放电？？•本患本患儿儿分型？分型？–高高热惊惊厥厥复复杂型型提提问6：：热性性惊惊厥和厥和癫痫的的关关系是系是怎怎样的？的？•热性性惊惊厥具有厥具有显著的著的遗传倾向，向，并与并与癫痫有共同有共同的的遗传因素•一般人群的一般人群的癫痫发生率：生率：0.3%-0.5%0.3%-0.5%•热性性惊惊厥患者厥患者约2-10%2-10%发展展为癫痫提提问：：热性性惊惊厥厥发展展为癫痫的高危因素是什的高危因素是什么么？？•高危因素：高危因素：–神神经发育育异异常常–复复杂热性性惊惊厥厥•具具备1 1项者，其者，其癫痫发生率生率为6%-8%6%-8%•2 2项者者为17%-20%17%-20%•3 3项者者达达50%50%–癫痫家族史家族史–热性性惊惊厥厥发作作时发热持持续时间：越短危：越短危险性越高性越高•有有统计显示无上述任何危示无上述任何危险因素者因素者7 7岁时癫痫发生率生率为1%1%；具一；具一项危危险因素者因素者为2%2%；具；具2 2 项-3-3项危危险因因素者素者达达10%10%。

提提问7：：惊惊厥、厥、痫样发作作与与癫痫的的关关系如何？系如何？•惊惊厥（厥（convulsion)convulsion)是由于是由于多多种种原因原因使大使大脑神神经元元暂时性性功能紊功能紊乱乱的一的一种种表表现，，发作作时全身或局部全身或局部骨骼肌群突骨骼肌群突然不自主收然不自主收缩（（阵挛、强直、强直、强直、强直阵挛等），常等），常伴有不伴有不同程度的意同程度的意识障碍•癫痫(epilepsy)(epilepsy)是多是多种种原因所致的原因所致的慢性慢性脑功能功能异异常常综合合征由于大征由于大脑反反复复性、性、阵发性性的的异异常放常放电，，导致致临床上床上重重复复出出现的的临床床发作因此，作因此，癫痫具具备反反复复发作性作性, ,短短暂性，刻板性和多性，刻板性和多样性性的基本特征的基本特征 •痫样发作作(epileptic seizure(epileptic seizure，，seizure, seizure, attack)attack) 是是癫痫的症侯，是由于大的症侯，是由于大脑过度或同步神度或同步神经元元异异常放常放电引起的引起的一一过性体征或性体征或/ /和症和症状状，大，大脑放放电部位和皮部位和皮层结构构特点特点决决定定临床床发作的表作的表现。

–痫样发作包括作包括惊惊厥厥和和非非惊惊厥性厥性发作作–只有只有长期、反期、反复复的的痫样发作才能作才能诊断断为癫痫 抽抽搐搐、、惊惊厥、厥、痫样发作作与与癫痫的的关关系系痫性发作痫性发作癫痫癫痫非非惊惊厥厥发发作作抽搐抽搐惊厥发作惊厥发作提提问8：：惊惊厥厥与与类惊惊厥厥发作如何作如何鉴别？？屏气发作屏气发作惊厥惊厥明显诱因明显诱因有有无无发作时间发作时间清醒时清醒时日夜均可出现日夜均可出现呼吸暂停呼吸暂停全出现全出现不一定不一定紫绀与惊厥的关系紫绀与惊厥的关系先紫绀后惊厥先紫绀后惊厥先惊厥后紫绀先惊厥后紫绀角弓反张角弓反张常见到常见到偶可见到偶可见到脑电图脑电图正常正常异常异常提提问9：：本患本患儿儿如入院后再次如入院后再次惊惊厥，如何厥，如何处理？如何用理？如何用药？？•一般一般处理：理：–去枕平去枕平卧卧—通通畅气气道道–患患儿儿有肺炎，注意痰堵有肺炎，注意痰堵—必要必要时吸痰吸痰–口腔放置口腔放置压舌板舌板—防咬防咬伤•止止惊惊：按：按压人中人中•必要必要时紧急用急用药：：–有有静静脉通道：安定脉通道：安定3-63-6mg/mg/次次静静脉脉缓慢推注，速度慢推注，速度为1mg/1mg/分，注意呼吸、脉搏和血分，注意呼吸、脉搏和血压–无无静静脉通道：脉通道：•10%10%水合水合氯醛6ml+6ml6ml+6ml生理生理盐水灌水灌肠•苯苯巴比妥巴比妥60mg60mg肌肉注射肌肉注射提提问9：：本患本患儿儿如入院后再次如入院后再次惊惊厥，如何厥，如何处理？如何用理？如何用药？？•对症症处理：理：–发热：降：降温温–惊惊厥厥时间较长—吸吸氧氧，，静静点甘露醇，点甘露醇，补液液–长期用期用药：丙戊酸：丙戊酸钠糖糖浆2ml, q8h2ml, q8h口服口服提提问10：：出院出院时应交待那些注意事交待那些注意事项？？•注意注意预防感染，及防感染，及时降降温温•服服药注意事注意事项：：–按按时规律服律服药，切勿自行，切勿自行减减药、、换药及停及停药，注意不，注意不要漏服要漏服药物物–药物用量准确物用量准确–定期神定期神经科科门诊随随诊–注意注意药物相互反物相互反应。