疾病营养治疗指导方案：呼吸系统疾病营养治慢性阻塞型肺病.doc

呼吸系统疾病营养治慢性阻塞型肺病一、概述慢性阻塞型肺病（chronic obstructi ve pulmonary d isease, COPD） 是呼吸系统的常见病和多发病，是一种以气道气流受限为特征的呼吸道疾 病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害颗粒物质或有 害气体引起的异常炎症反应有关当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检 查出现气流受限，并且不能完全可逆时，即可诊断为COPDoCOPD是全世界范围内威胁人类健康的主要疾病，本病好发于中老年人, 可因长期的慢性呼吸困难、反复发生的肺部感染及营养不良而严重影响患 者的日常生活，甚至危及生命，其患病率有逐年上升之势据报道（WHO, 1990年）世界范围男性患病率为9.43%女性为7.33%老年和吸烟较多 者可高达80%〜100%o我国对中北部农村地区15岁以上成年人调查，COPD 患病率高达3%,且半数以上患者在确诊后10年内死亡此类患者中，如果 开始发生进行性体重降低，病死率3年内为30%, 5年内为49%,而体重下 降少的患者则5年內病死率可降至25%,对社会经济和人民健康都造成巨大 的负担一）病因及发病机制1. 吸烟长期大量吸烟是COPD发生的重要因素，无论是主动吸烟或是 被动吸烟者，COPD患病率均明显增加，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病 率越高，而且病情发展迅速，肺功能障碍迅速加剧。

2. 感染感染尤其是反复呼吸道感染是COPD发生发展的重要因素之 一呼吸道病毒、细菌、支原体和衣原体感染为COPD发生的重要原因，常 见致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等3. 环境因素如大气污染、各种矿物粉尘（矽、煤尘），化学烟雾（S02, N02）和有机尘埃（棉尘、大麻）等均会损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下 降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件4. 遗传因素肺气肿的形成与遗传因素导致的蛋白酶/抗蛋白酶失衡 有一定关系，主要是由于？1-抗胰蛋白酶（ATT）的先天性缺乏引起，ATT主 要作用为抑制嗜中性弹力酶和胶原酶对正常肺结构的破坏作用各种致病因子的长期慢性刺激可损伤呼吸道上皮，形成呼吸道慢性非 特异性炎症，破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应另外，肺 部的蛋白酶/抗蛋白酶失衡以及炎症细胞释放氧自由基等引起氧化应激反 应，也会导致COPD的发生二）主要临床表现COPD的主要临床症状为慢性咳嗽、咳痰、进行性气急和反复发生的急 性呼吸道感染，气候条件变化较大的春秋季节症状较重常合并肺气肿、 右心衰竭和肝大等，营养不良患者表现为消瘦和体重下降二、营养代谢特点（一）能量消耗增加COPD患者由于呼吸肌负荷增加，基础能量消耗（BEE）较正常人增高， 尤其是病情较重，明显气道阻塞以及消瘦的患者，呼吸肌耗能更加明显。

另外COPD患者肺部慢性炎症，也可使基础能量消耗高于正常人COPD患者 每日用于呼吸的耗能约1799〜3012KJ （430〜720kcaI）,较正常人高10倍二）营养物质摄取、消化、吸收和利用障碍C0PD患者由于心肺功能不全和进食活动受限，限制了营养成份的摄取; 茶碱及广谱抗生素等药物对胃粘膜的刺激也影响患者的食欲和胃肠功能， 进而影响患者正常进食另外，C0PD患者长期缺氧，高碳酸血症和心功能 不全，胃肠道淤血使胃肠道正常菌群失调，影响食物的消化、吸收和利用， 易引起多种营养素缺乏病三）机体分解代谢增加由于感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑等综合因素引起机体代 谢及内分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排 出量显著增加多种炎症因子增加蛋白质分解，而常用控制感染和减轻症 状的激素类药物对蛋白质合成又有抑制作用，从而导致蛋白质-能量营养不 良，免疫功能低下，造成恶性循环另外，C0PD患者的大量排痰也是氮丢 失的一个途径，有作者观察到机械通气患者排痰中氮含量最多者达0. 7g/d, 相当于蛋白质4. 3g/do营养不良对COPD患者的影响：1. 肺脏抗氧化防御功能下降 微量元素铜、铁、硒分别是体内抗氧化 剂超氧歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶的辅助因子，缺乏会使 肺脏对氧化剂的损伤敏感性增加。

维生素C、维生素E对自由基有高度抑制 作用，缺乏也会削弱肺内抗氧化防御系统功能2. 呼吸肌耐力和收缩力下降：营养不良时，膈肌重量减轻，呼吸肌的 收缩需不断消耗营养底物，因此呼吸肌肌力明显受营养状态的影响，而影 响呼吸肌耐力的主要因素是呼吸肌能量的供需平衡，当呼吸肌的能量消耗 超过能量供应时，其耐力将随之下降3. 呼吸肌群的储备能力下降，减少维持正常通气的动力；降低呼吸中 枢对缺氧的反应4. 预后较差，病死率高，平均寿命缩短三、营养治疗原则（一）能量患者每日总能量的需求应考虑基础能量消耗、活动及疾病等因素可 按下列公式计算：每日能量供给量=BEEXCX1.1X活动系数其中，C为校 正系数，用于校正较高的基础能量消耗，男性为1.16,女性为1.19o 1.1 是使COPD患者体重减轻得到纠正，增加了 10%BEEo活动系数：卧床状态为 1.2,轻度活动为1.3,中度活动为1.5,剧烈活动为1.75O根据COPD患者 的特点，能量应该在一天之中分数次给予，以避免食欲下降和高能量负荷所致的通气需要增加二）蛋白质由于COPD患者蛋白质分解代谢亢进，为促进合成代谢应供给充足的蛋 白质，尤其注意支链氨基酸的供给，因为支链氨基酸可改善呼吸肌的收缩 力。

但应避免过度摄入蛋白质，蛋白质摄入过多可增加呼吸驱动力并使病 人产生呼吸困难蛋白质每日摄入量应为1.0〜1.5g/kg,占全日总能量的 15〜20%,当患者继发呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等应激状态时，能量消耗 增加，蛋白质的热能比可适当提高至30%亦可根据24小时尿素氮排出量 来评价其分解代谢状况及能量需要（表17-3-1）表17-3-1高分解代谢状态患者的能量和蛋白质需求24小时尿素氮排出量（g）白质需求（g/d）能量供给（BEE+96REE）蛋<5BEE+01.0X体重5〜10BEE+0〜20%REE（1.0〜1.2） X 体重10 〜15BEE+20%〜50%REE（1.2〜1.5） X体重>15BEE+>引自：冯玉麟、徐永主编，慢性阻塞性肺疾病问题与解答（三）脂肪脂肪的呼吸商在三大营养物质中最低，故高脂饮食可减少C02的生成, 从而降低通气的需求但脂肪过高会加重消化道负担引发消化不良对COPD 稳定期的患者脂肪供能应占全日总能量的20%〜30%,应激状态管饲营养时, 脂肪供给量可相应增加，以40%〜45%为宜，适当添加中链脂肪酸，以提高 脂肪的代谢率及利用率由于管饲食物中脂肪含量较高，应添加有助于脂 肪代谢的特殊营养物质（如肉碱）。

四） 碳水化合物碳水化合物在三大营养物质中呼吸商最高，在体内代谢产生较多C02, 故碳水化合物不易供给过高，稳定期可占总能量的50%〜60%,而在应激状 态下供给量应在40%以下，因为碳水化合物可导致或加重体内C02潴留，使 呼吸困难症状加重，从而加剧呼吸衰竭五） 矿物质磷、镁、钾对维持吸吸肌收缩很重要，一些必需微量元素铜、铁、硒 等具有抗氧化作用，可抑制肺部炎症反应，应注意补充六）维生素一些证据显示，COPD患者体内抗氧化剂（如VitA、VitC、VitE及p- 胡萝卜素）水平降低，故饮食中应供给富含此类营养素的食物，必要时可 给予营养补充剂，以应对机体高代谢状态七） 水由于患者呼吸困难及气促可引起水分丢失过多，体内缺水易致痰液黏 稠而不易咳出，应保证机体水分的补充，不能经口摄入足够水分者，可通 过管饲或静脉补足每日至少饮水2500-3000ml,这样能够促使痰液稀释, 利于咳出，改善咳嗽、咳痰症状八） 膳食纤维膳食纤维应适量，中国居民膳食纤维的AI值为25〜35g/do四、治疗方案设计（一）宜用食物牛奶、豆浆、果汁、菜汁、粥、面片、饼干、肉泥、肝泥、鱼丸等二）忌（少）用食物肥肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋葱、鱼、虾等。

三）营养补充的途径1. 对缓解期和轻症患者，应首先推荐经口胃肠道营养；对经口摄食困 难的患者可采用管饲营养；2. 危重患者、重度营养不良和机械辅助通气者可采用短期胃肠外营 养，通过静脉滴注脂肪乳和氨基酸获得营养，但应注意的是，输注脂肪乳 时速度不应过快，否则会影响COPD患者的氧和作用并加重病情根据病情 调整营养支持的途径四）补充营养时应注意的问题1. 加重通气负担 进食或输入过多的碳水化合物可产生大量的CO?,呼 吸商增大，加重通气负担2. 胃肠功能障碍 经消化道补充过多的营养物质可引起腹胀、腹泻、 恶心、呕吐3. 水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱 在稳定期COPD患者经口补充营养 时，一般不会发生水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱在肠外营养治疗特别 是重症患者全胃肠外营养治疗时，可出现水潴留、低钠、低磷、代谢性酸 中毒等，特别是过量的葡萄糖输入引起胰岛素分泌和释放增加，使葡萄糖和磷结合而进入骨骼肌和肝脏，出现或加重低磷血症，导致呼吸肌无力和 疲劳4. 肝脏功能障碍 过多的葡萄糖摄入超过肝细胞的氧化量，可引起肝 脏脂肪变性五）出院指导1. 饮食力求品种多样化，讲究科学烹调方法，使饭菜的色、香、味、 形俱佳。

2. 饮食清淡易消化，避免油膩，不宜过饱、过咸，对患者消化吸收是 大有益处的；戒烟酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鲜鱼虾及油煎品， 以免刺激气道，引起咳嗽，使气促加重3. COPD有明显缺氧的患者，可在餐前或餐后作吸氧治疗4. 患者因疲乏、呼吸困难及胃肠功能障碍等影响食欲及食物的消化吸 收，应采用少食多餐的方法5. 注意保暖，避免受凉，预防感冒改善环境卫生，避免烟雾、粉尘 和刺激性气体对呼吸道的影响6. 注意充分休息和适当户外活动，保持精神愉快，情绪乐观，这样也 有利于改善食欲，增加营养素的消化吸收，提高机体营养及代谢水平，以 增进体质和抵抗力六）食谱举例（见表17-3-2）早餐 牛奶（250ml）,发糕（标准粉50g）,蒸蛋羹（鸡蛋50g）,炒豆芽（绿豆芽100g）加餐梨汁（鸭梨200g）午餐 米饭（粘米100g）,肉丝炒金针菜（瘦猪肉100g,金针菜150g）,萝卜汤（萝卜100g）加餐 豆浆200ml,饼干（标准粉50g）晚餐 面片加鸡蛋（标准粉100g,鸡蛋50g）,鸡丝油菜胡萝卜（鸡肉50g,油菜100g,胡萝卜50g）能量 8. 6MJ （2058kcal） 蛋白质 94g （17%）脂肪 62g （27%） 碳水化合物281g （55%）注：全日加烹调油30g。