平产临床护理查房.doc

文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 临床护理查房日期：2014-06-30地点：产科护士长办公室主持人：蒋梅护士长主查者：胡韦责任护士：庄城参加人员：查房内容：一、汇报病史主持人蒋梅：今天我们组织护理查房，主查者是胡韦，责任护士是庄城，下面请开始胡韦：今天我和庄城准备了护理查房，下面请庄城汇报病史庄城：20床 朱文;女,27岁 ,入院时间2014-06-27 07:37孕妇因“停经37+4W，阴道流水2小时”入院入院诊断“G1P0孕37+4W”孕期建卡，不定期产检主诉：宫缩间隔5-6分，持续30秒无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适血红蛋白100g/L，羊水指数14.3，现一般情况好，饮食睡眠好，大小便正常既往史：否认“结核”“高血压”“心脏病”等病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤及输血史入院查体T36.5度、P80次/分、R20次/分BP 108/78mmHg神志清，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿，宫高：35cm,腹围;104cm，估计胎儿大小3500g宫口开1cm，胎心140次/分魏云医生查房时宫缩间隔5-6分钟，持续15秒。

于06-29号送产房行OCT，于17:10分在镇痛下自娩一成熟活女婴，体重3450g，APgar评分8-9分，胎盘胎膜娩出完整，母婴早接触后于19:15分返回病房生命体征平稳、宫缩恶露正常，小便自解畅婴儿母乳喂养，吸吮有力，现产妇分娩后第一天二、 护理诊断与措施护理诊断1：焦虑 胎膜早破担心胎儿安危有关护理措施：a、教会自数胎动，正常胎动3~5次/分 b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性，协助翻身 c、遵医嘱吸氧Bid，告知吸氧的好处听胎心Q2H. d、指导合理饮食，充分休息护理诊断2: 母乳喂养无效 与知识缺乏，刚出生乳汁少有关护理措施：a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识 b、鼓励夜间哺乳，喂养间隔时间不超过三小时 c、协助其喂养一次，指导挤奶手法 d、予以饮食指导，多汤水类饮食，合理营养护理诊断3：舒适度改变 与会阴切口、产后虚弱有关护理措施：a、指导健侧卧位，讲解其好处 b、指导起床三部曲平躺、坐起、站立各30秒 c、饮食指导，高维生素、蛋白饮食等。

护理诊断4：有感染的危险 与会阴切口有关护理措施：a、会阴护理Bid，告知勤清洗、勤更换会阴垫，预防感染 b、保持床单元清洁干燥，勤开窗通风三、胡韦查体并与产妇交流：（括号内为产妇回答内容）胡韦：朱文你好，我是胡韦，马上我们要进行一个护理查房，耽误你半小时可以吗？（可以的，没关系）你今天产后第一天了，住院这２天对我们医护工作满意吗？有没有什么意见和建议啊？（都挺好的）睡眠好吗?（一般）下床活动了吗?(下床活动好多次了)，第一次下床活动头晕吗？（不晕，护士协助我下床活动的，告诉我下床活动3部曲的）中午吃了些什么？（一小碗米饭和蔬菜）查对腕带，查看产妇头面部清洁情况，产妇头面部清洁，头发无异味，胡韦表扬了产妇产看乳房情况，双乳充盈，乳量中等，询问产妇是否会挤奶，每天挤几次，每次多少分钟（会，自己演示挤奶手法，每天6~8次，每次20~30分钟）胡韦表扬了产妇手法正确，触摸腹部无腹胀，按摩子宫宫底脐平质硬，会阴清洁，恶露色暗红量少，双下肢活动正常，无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损，麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇，宝宝哭闹，庄城护士把宝宝抱到产妇身边喂奶，吸吮反应好，胡韦为宝宝查体无异常后向产妇致谢，撤离病房.四、胡韦评价汇报病史要突出重点，阳性体征及化验结果要详细说明，护理诊断不够全面，护理措施应该再具体详细化，要针对每一项诊断提几个护理措施。

五、胡韦提问1、新生儿生理现象李玲：生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带2、 母乳喂养好处陈梦;经济实惠，增加母子感情，促进子宫收缩，防止产后出血江佳补充：增强宝宝免疫力，降低乳腺癌风险3、 贫血分类王玉玲;正常110-150g/L，60-110g/L轻度，<60g/L重度4、 贫血饮食孙笑：多吃红枣，木耳，菠菜，精瘦肉，猪肝等5、 胎膜早破护理常规金晓婷：监测胎心胎动，遵医嘱吸氧，会阴护理Bid，观察羊水颜色量及性质，胎头高浮者需要抬高臀部，胎头已衔接者可下床活动胡韦补充：遵医嘱测生命体征6、 蒋梅护士长提问：为什么会出现黄疸张婷护士长：a.红细胞大量破坏，胆红素生成增多b.转运胆红素能力不足C.肝功能发育未完善d.肝肠循环特性7、陈金兰护士长提问实习同学：产科老师如何护理新生儿董苗苗同学：全身皮肤检查，每天给宝宝洗澡或者游泳，消毒肚脐，注意保暖，让宝宝侧着睡，预防漾奶呛着堵塞呼吸道谢雪补充：头部检查有无血肿，肌张力，呼吸等陈金兰护士长补充：生命体征，喂奶，生理现象的观察与指导8、 蒋梅护士长提问：Apgar评分内容谢雪：肌张力、喉反射、呼吸、心率、皮肤9、 蒋梅护士长提问：四部触诊内容庄城：第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。

后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查触到平坦饱满部分为胎背，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度蒋梅护士长：还是比较全面的，大家在产科一定要会四部触诊法10、陈金兰护士长提问实习同学：第一、二、三产程的定义？陈惠同学：第一产程又称宫颈扩张期指临产开始至宫口完全扩张及开全（10cm）第二产程又称胎儿娩出期从宫口开全到胎儿娩出的全过程第三产程又称胎盘娩出期从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，及胎盘剥离和娩出的全过程六、1.蒋梅护士长点评：汇报病史过于简单，采取的护理措施应该更详细，每一项护理诊断应该有多个护理措施应该突出并发症，有重点，另外，主查者要对责任护士提出的护理诊断进行评价，看看措施有没有落实到位，发现的问题有没有解决。

要牢记常见化验项目正常值，还有钠钾镁钙，白细胞，血小板的正常值都要牢记，要能快速判断出病人病情及时汇报做好预防2.陈金兰护士长点评：要注意沟通技巧，不能问护士有没有这样那样，容易增加矛盾遇到突发情况时应该妥善处理，给宝宝喂奶时刚好可以看看乳头情况，喂奶姿势等，也可以顺便看下臀部皮肤有无红肿硬结等检查腿时应该问疼不疼，袜口紧不紧实在不能对宝宝查体时也应该看一下宝宝肚脐情况，有无渗血渗液、脐带有无脱落。