法医学鉴定纠正骨折诊断案例分析.docx

法医学鉴定纠正骨折诊断案例 分析骨折作为法医学鉴定中一种比较常见的损伤，如何准确鉴定，对于案件的下 一步处理起着至关重要的作用然而当前存在的骨折误诊现象时有发生，这已成 为一个不容忽视的问题近年来所遇到的骨折案例 349 件，其中纠正医院错误诊 断 22 件，占鉴定数的 6.3％现对部分案例误诊的原因、分布情况及对策进行分 析1.一般资料（一）性别及年龄在 22 例中，男性18 例，女性 4 例；最大年龄 72 岁， 最小年龄 16 岁二）致伤原因交通事故 2 例，拳击 7 例，脚跺 5 例，钝器打击 8例三）误诊原因陈旧性损伤误诊为新鲜骨折 5 例（22.7％），骨折的正常 结构被误诊为骨折 7 例（31.8％），正常解剖变异被误诊为骨折 4 例（18.2％） 肺纹理影被误诊为骨折 1 例（4.5％），伪影被误诊为骨折5 例（22.7％）四）分布情况颅骨 3 例（13.6％），鼻骨 1 例（4.5％），肋骨 8 例 （36.4％），肩峰 1 例（4.5％），胸、腰椎锥体4 例（18.2％），腰椎横突 1 例（4.5％），尾骨 1 例（4.5％），桡骨茎突 1 例（4.5％），胫骨 1 例 （4.5％），跖骨 1 例（4.5％）。

1.典型案例案例 1：阎某，女，25 岁，1998 年 4 月 20日因交通事故造成左下肢损伤， 伤后感左下肢疼痛当日到某人民医院就诊，体检：左外踝青紫肿胀，不能活动， 踝关节摄片未见骨折征象4月 24 日，左胫腓骨正侧位片示胫骨中下 1/3 纹状骨 折，左下肢给予石膏外固定，住院治疗6月 27 日，带膏摄片复查意见：左胫骨 骨折处骨痂形成8 月 16 日，来我中心要求伤残评定对左胫腓骨予以摄片复查， 未发现骨折线，也无骨痂影调取前两次的 X 线片，阅片见 4 月 24 日左胫腓骨 正侧位片中于左胫骨中下1/3处有一 0.4X0.2cm大小低密度影，放大镜下观察 该影像延伸到骨皮质以外；6月 27 日的 X 线中未发现骨痂最后认定所谓的骨折 影像 X 线处冲洗过程中形成的伪影，排除骨折诊断案例 2：秦某，男，53 岁，1997 年 12 月 3 日被他人用石块打伤额部当日 以额面部流血到某中医院就诊查体：神志清，精神可，额部有一纵行伤口长 2.5cm额部伤口给予清创缝合12月5日，述称咳时胸痛，胸部正位片示右锁 骨中线第5肋有一骨折线，位、线良好，余肋骨形态结构完整，X线诊断：右第 5 肋骨骨折。

12 月 31 日摄片复查意见：右第 5 肋骨骨折线显示不清 1998年3 月 28日，秦某来我中心要求鉴定对此两次检查所摄胸片，见肺纹理稍浓， 1997年12 月 5 日胸部正位片右第 45 肋骨锁骨中线处除肺纹理影之外，未发现骨 折线，所示肋骨骨皮质完整分析认为，首次胸片中所谓的骨折线，实为肺纹理 影，排除肋骨骨折的诊断案例3：刘某，男，25 岁，1998年10 月 23 日被人用木棍打伤颈、腰、背部 次日，到某乡卫生院就诊体检：劲部触痛，背部皮下瘀血，T6 — L2平面压痛 腰椎正侧位片示：T12呈楔形变，诊断：T12压缩性骨折（轻度）11月25日， 来我中心要求鉴定，给予CT扫描，T12 — L5椎体及附件未见骨折征象，椎管内未 见异常密度分析认为其 X 线片所显示的第十二胸椎楔形变系椎体正常变异影像案例4：纪某，女，37岁，1999年2 月 5 日，因纠纷被他人摔倒在地，又被 用脚跺在头面部和小腿次日，到某中心医院就诊体检：左小腿肿胀，压痛， 余无阳性体征2 月 7 日，述称头痛、头晕，颅脑 CT 示左侧顶骨骨折，予以对症 治疗4月10日，来我中心要求鉴定，阅CT片，骨窗图像见左右两侧不对称（摄片是头位不正），顶部左侧可见正常骨缝，对侧显示不清，所有层面未发现 骨折线。

因此，排除顶骨骨折的诊断案例5：张某，男，52 岁，1999年5 月 2 日被他人拳打脚踢，伤后自感头、 胸、右踝疼痛当日到某人民医院就诊体检：额部多处皮肤擦伤，局部稍肿胀， 胸部压痛，胸廓挤压征（一），右踝部及足背稍肿胀，触压痛，活动受限右足 正斜位摄片复查示：第 2、3、跖骨基底部骨折，对位、对线尚好右足给予石膏 外固定6 月 14 日，右足摄片复查示：第 2、3、跖骨基底部骨折，位置尚可， 第 2 跖骨断处骨痂生长不明显，第 3 跖骨有少量骨痂生长7 月 3 日，右足第 3 次 X 线摄片检查，示右足第 2、3 跖骨基底部骨折，有部分骨痂形成10 月 9 日 张某来我中心要求鉴定，阅读其三次检查的 X 线片，发现 1999 年5 月 2 日的 X 片中第 2、3跖骨骨折处可见少量骨痂影请专家会诊，诊断为陈旧性骨折经 调查得知，张某距 5 月 2 日这次外伤之前 1 个多月，右足已有一次外伤史1.讨论从上述案例来看，骨折的误诊现象可发生于各个年龄组，其中以男性的误诊 数量为多，这与鉴定中男性受害人较多的情况成正比在所有的误诊之中，尤以 肋骨骨折的误诊率为最高，这主要是因为肋骨呈弓形，成像后有重叠现象，且受 心、肺、隔肌、肝、肾的影像，增加了读片难度。

从 22 例误诊的分布情况来看 误诊可发生于人体各个部位，甚至于一些成像效果比较好的部位如四肢长骨也有 发生误诊的现象，究其原因，存在多方面的因素客观方面有检查设备的陈旧， 胶片的冲洗质量差，技师操作失误，读片医生经验不足、不细致，以及受害人夸 大症状误导临床医生等；主观方面有临床医生的不负责任，更有在受害人索赔心 理作用下引发的临床医生故意误诊即伪证，等等，如例 1 中，阎某的所谓骨折线 本为胶片冲洗过程中所形成的伪影，可是临床医生却不加以鉴别，反而按骨折给 予治疗，人为地增加了肇事方的赔偿费用，因此，作为鉴定人绝不能盲从于医院 的诊断，而应对其诊断反复推敲、论证在长期的工作实践中，有如下几点体会：（一）要详细了解案情，全面掌握外伤史对于那些临床虽诊断骨折，但外 伤史不明确或受伤部位与骨折处不相符合的案例，要仔细鉴别，以防误诊如例 2 中，秦某的外伤部位为头部，却又在两天后检查出肋骨骨折，本人还未阅片便 引起了怀疑，在对照 X 线片，最终排除了肋骨骨折的诊断当然，对于类似情况 也应避免先入为主这一误区二）要分析致伤机制人体不同部位、不同性质的骨折，其形成机制也有 所不同一般而言，多数骨折是在强大暴力直接打击、扭曲、剪切等作用下而形 成，称为直接骨折，如颅骨粉碎性骨折、肋骨骨折等。

也有少部分骨折是在间接 暴力作用下而形成，称为间接骨折，如胸、腰椎的压缩性骨折，肌腱附着点的撕 脱性骨折等还有些骨折直接暴力、间接暴力均可形成，如髌骨骨折直接暴力撞 击可以形成，股四头肌剧烈收缩在髌骨上的瞬时应力即间接暴力也可以形成，但 直接暴力作用下形成的髌骨骨折多为粉碎性骨折，而间接暴力作用下形成的骨折 多为横形骨折因此，通过对致伤机制的分析，也可以有效的鉴别医院诊断的骨 折是否成立如例 3 中，刘某的腰、背部为木棍打击，属直接暴力，从致伤机制 分析，此种暴力形式不能形成椎体的压缩性骨折，在通过 CT 检查进一步鉴别， 便正确的得出了结论，纠正了原来的错误诊断三） 要注意结合临床症状X线片、CT片固然是诊断骨折的关键，但也要 注意结合临床症状通常情况下，骨折的患者，其症状、体征都会比较明显对 于那些疼痛点与影像所显示的骨折部位不吻合的被鉴定人要认真鉴别如例 4 中 纪某的症状与颅骨骨折的一般表现就存在差别，通过对CT影像的进一步审查判 断，结果明辩了真伪四） 要全面收集有关的放射学检查照片，反复对比对于骨折的鉴定，X 线片、CT片，甚至于MRI片都是主要的依据，作为鉴定人一定要亲自阅片，特别 是原始片对于骨折的认定更是意义重大。

在阅片中要注意观察骨折处形态、结构 的细微特征，一般新鲜骨折的骨折端比较锐利，对于那些影像模糊的骨折，要进 行必要的复查如例5中，张某的右足第2、3跖骨骨折，最初的诊断依据X线 片的检查、症状、体征而认定，临床上也给予相应的治疗，从以后的复查中也可 以看出损伤的恢复过程对这个案件从表面分析，似乎诊断很明确，但通过再次 仔细阅片，就找出了破绽，得出了陈旧性骨折的诊断五） 要不断更新知识，善于总结经验在骨折的鉴定中，鉴定人运用的是 影像学、临床医学、力学、法医学等多学科的知识这就要求鉴定人不仅要熟练 掌握骨折的结构、正常解剖及变异，把握副骨、籽骨、骨岛等的形态特征及位置， 熟悉骨骺出现和愈合的时间，还要善于把外伤史、症状体征、放射学影像、致伤 方式做到有机结合，综合分析，并善于区别骨折线与血管影、神经沟、肺纹理影、伪影的界限，还要多借鉴典型案例总之，只有全面掌握鉴定知识，善于总结经验，工作中认真负责，才能把握好鉴定标准，使鉴定结论准确无误。