重症医学科部分5(ICU医嘱和收费查对制度).doc

第二部分ICU医嘱及收费查对制度目录1. 医嘱执行制度.2. ICU医嘱录入核对制度 3. ICU患者费用查对制度 4. ICU护理记录查对制度 第七部分 ICU医嘱及收费查对制度1. 医嘱执行制度 2. ICU医嘱录入核对制度 3. ICU患者费用查对制度 4. ICU护理记录查对制度 一、医嘱录入核查领导小组 组长:护士长 组员：微机班护士 核对医嘱护士 主管医生二、医嘱录入核查执行组组长：护士长 组员：（专职微机操作员）核对医嘱护士（当日微机核对员）责任医生三、 医嘱录入核查执行标准按照《江苏省医疗服务价格项目》、《江苏省物价局、 江苏省卫生厅相关文件执行四、 操作流程1. 由微机班护士录入医嘱，录入完毕在“医嘱录入核对 表”签字2. 由核对医嘱护士和主管该病人的医生共同核对已经 录入的医嘱，核对时发现有误登记在“医嘱录入核对表”上 并签字，核对者通知护士长，及时纠正错误五、附表ICU医嘱录入核对制度病 人 姓 名病历号0 期 月 日 时医 嘱 名 称录 入 者漏收多收核对者纠正项目数量漏收人项目数目多 收 人护士医 生操作者核对 者1•严格执行微机录入的有关规定，护士长严格管理微机 操作密码，定期更换，以防盗用，尤其对退费和撤销医嘱的 权限要严格掌握，避免随意退费现象的发生。

要求医嘱录入 人员严格按医嘱及相关收费标准执行各项工作，杜绝错收、 多收、漏收等不合理收费现象，对费用有异议的患者及时给 予解释和处理2.病房增设微机录入核对人员，每天负责核对每位病人 医嘱与费用的符合情况，并制定医嘱录入监控表，由专人核 对并签字，将存在的问题及时纠正3•针对住院病人对费用产生出现猜疑和异议、有些护理 耗材的应用没有医嘱的情况（如一次性便器、一次性床单套、 留置针敷贴等），要求病房对必要的护理操作、耗材应用及 重要事项告知有详细记录，并有护患双方签字4.职能部门不定期抽查科室费用与医嘱的执行情况，对不合理收费现象经发现，视情节轻重给予相应处罚1 •护理人员应按照ICU护理记录书写要求认真完成记录书写，每班次自行检查，发现问题及时改正2.未出师的进修生及实习生书写护理记录后由其带教 老师检查签字后护理记录方可生效，带教老师应认真查对3. 独立完成护理工作的进修生其护理记录的书写由当班组长负责检查，签字生效4. 每日由组长负责检查前一日所有护理记录单的书 写，发现问题及时由书写者更正5•护士长定期抽查护理记录单的书写情况，确保护理记录单的准确性及时性6.护理记录单如有涂改重新抄写。

患者身份识别制度一、 医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施 各种介入和有创诊疗前必须至少同时使用两种以上识别患 者的方法常用标识有：姓名、出生日期、住院号、身份证 号、诊斯等，不得以床号作为识别标识二、 建立"腕带"识别标示卡目前对手术、昏迷、神 志不清、产科新生儿、入住重症病房及重危病人实施急诊 科病人戴绿色腕带，手术病人戴粉色腕带，临床科室的昏迷 病人、危重病人、产科新生儿戴红色腕带腕带佩戴部位皮 肤完整，无擦伤、手部血运良好三、 绝对卧床患者，应有标识在床头：隔离病人床头有 黄色标志四、 建立关键流程识别措施急诊与病房、与手术室、 与1CU之间，手术室（麻醉）与病房、与ICU之间，产房与病 房之间病人的转运有专人负责，并有具体交接记录文书住 院重危患者到医技科室检查，由床位医生陪同，急诊科重危 患者到医技科室检查，由急诊科护士陪同五、 在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前， 主要操作者及巡回护士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号、家庭电 话等作为识别和确认患者的手段，并将此过程在医疗文件中 有所体现六、 手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器 材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验 收，双方签字，不允许由患者（或家属）自带相关资料到手术 室。

七、 手术与各种有创高危操作在患者进入手术场所前， 对涉及到“左右”、'‘水平面”、“手指或脚趾”的手术， 手术或操作医师应在手术或操作部位作恰当的标示，例如在 手术部位附近用蓝色标志笔标上"Yes" （Y）,并主动邀请患 者（或家属）参与认定，在术前小结（病程录）中有记录八、 各种有创诊疗、手术当患者在手术台上准备接受手 术前，要"暂停"确认手术医师、麻醉师及巡回护士应对 患者的身份（两种标识）、手术部位、手术方式、关键性检查 结果及各种签字手续履行等情况进行再一次核查，确认无误 后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危 病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制 定本制度：（一） 因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病 态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发 症威胁病人生命安全的被视为危重病人二） 危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门 必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医 疗部门和医师进行诊疗为止三） 危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医 师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急 设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢 救。

四） 在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状 态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外， 必须立即上报医务科直至院长五） 危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗 操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的 医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱无医嘱视 为主管（治）亲自陪同，护士站必须做好协调工作六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保 证任何时候都能提供充足的急教药品，辅助科室要保证急救 检查设备的完好和随时应急并建立制度七） 急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必 须保证急教床位和设备的应急使用和人员的紧急调用科室 要建立相应的定期检查医疗制度八） 危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命 为第一，收到急救，应放下一切工作奔赴急救场所为 抢救生命，主持抢救负责人有权力签署“特急急教”意见， 先救治后付费，但此权限仅限首次行使后应立即报告医疗 行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批九） 如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任1. 目的加强重症医学科(ICU)感染管理，有效预防和控制重症医学科(ICU)感染提高医疗质量，保证医疗安全。

2. 适用范围适用于重症医学科(ICU)感染预防与控制工作3作业要求3. 1医务人员掌握手卫生知识、正确的手卫生方法，保证 手卫生效果3.2配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫 生提供必要条件3.3当医务人员手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染 时，用洗手液和流动水洗手：手没有肉眼可见的污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手3.4医务人员在下列情况下根据第3条的原则进行洗手或 使用速干手消毒剂：3.4.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部 位移动到清洁部位时；3.4.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后3.4.3穿脱隔离衣前后，摘手套后3.4.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前3. 4. 5接触患者周围环境及物品后3.4.6处理药物或配餐前3.5医务人员在下列情况时需先洗手，然后进行卫生手消 毒3. 5. 1接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微 生物污染后的物品后；3. 5.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后3.6医务人员洗手及卫生手消毒方法按七步洗手法认真揉 搓，确保手卫生效果。

3.7医务人员每次诊疗操作前后严格洗手或卫生手消毒 医务人员戴手套操作时，必须一用一更换，并进行洗手或 卫生手消毒3.8当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行手消毒效果监测，并进行相应致病性微生物的检测。