难治性高血压治疗再评价.ppt

难治性高血压治疗再评价难治性高血压治疗再评价卫生部北京医院卫生部北京医院齐欣齐欣前前 言言¡高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础并且是大多数心脑血管疾病的发病基础¡难治性高血压发病率并不低难治性高血压发病率并不低¡难治性高血压是一类不同于一般高血压的高难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别血压类别¡难治性高血压患者血压较高，病程较长，心难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分并发症和死亡的最危险组分¡定义及流行病学定义及流行病学¡难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点¡难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因¡难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断¡难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议¡目前存在的问题目前存在的问题定定 义义¡传统将难治性高血压定义为：合理、传统将难治性高血压定义为：合理、 足量、足量、 联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平的治疗后，血压仍难以达到目标水平¡一般认为目标血压为：一般认为目标血压为：普通人群血压普通人群血压<140/90mmHg，，糖尿病患者血压糖尿病患者血压≤130/80mmHg，，尿蛋白尿蛋白>1g/24h患者患者≤125/75mmHg ¡中国高血压防治指南修订委员会于中国高血压防治指南修订委员会于 2005 年年发表中国高血压防治指南发表中国高血压防治指南(修订版修订版)提出提出 ,高血高血压患者在应用改善生活方式和至少压患者在应用改善生活方式和至少 3 种抗高种抗高血压药治疗的措施持续血压药治疗的措施持续 3 月以上月以上 ,仍不能将收仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性称为难治性高血压或顽固性高血压高血压或顽固性高血压难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定¡难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下立在患者服药依从性良好的前提下¡美国学者美国学者George Mansoor提出了顽固性高提出了顽固性高血压的诊断标准血压的诊断标准—至少联用两种剂量中等或大剂量的药物至少联用两种剂量中等或大剂量的药物—联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂—诊室血压明显高于目标血压诊室血压明显高于目标血压—经过至少经过至少3个月的临床随访个月的临床随访流行病学流行病学¡综合各种资料：难治性高血压至少占高血压综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的人群的5%以上，估计在以上，估计在10%左右左右¡另有资料显示，难治性高血压在高血压专科另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为门诊就诊的比例为20%~40%；而普通；而普通门诊为5%~10%¡随着目随着目标血血压值的不断下的不断下调，，难治性高血压难治性高血压所占的比例也大大提高所占的比例也大大提高¡定义及流行病学定义及流行病学¡难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点¡难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因¡难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断¡难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议¡目前存在的问题目前存在的问题难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点¡老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在增高；在 Framingham 研究数据的分析表明研究数据的分析表明 ,血压血压控制不满意最强的预报因子就是老龄控制不满意最强的预报因子就是老龄 ,> 75 岁参与岁参与者比起者比起 ≤60 岁的参与者收缩压控制率要减少岁的参与者收缩压控制率要减少 25 %¡基线血压高基线血压高¡肥胖：肥胖：Framinghan 研究显示研究显示 BMI >30kg/m2比比 BMI <25kg/m2者不能控制血压高者不能控制血压高 50%，，HYDRA 研究证实研究证实 BMI>40kg/m2需需 3~4 种抗高血压药物控种抗高血压药物控制血压比制血压比 BMI<25kg/m2者分别高者分别高5.3 和和3.2 倍倍难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点¡饮食盐摄入过多饮食盐摄入过多¡慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病¡糖尿病糖尿病¡左心室肥厚左心室肥厚¡种族种族¡女性女性¡定义及流行病学定义及流行病学¡难治性高血压患者的特点难治性高血压患者的特点¡难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因¡难治性高血压的诊断难治性高血压的诊断¡难治性高血压治疗建议难治性高血压治疗建议¡目前存在的问题目前存在的问题难治性高血压的常见原因难治性高血压的常见原因¡假性难治性高血压假性难治性高血压¡与生活方式相关的难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压¡与药物相关的难治性高血压与药物相关的难治性高血压¡继发性的难治性高血压继发性的难治性高血压¡特定的病理生理状态所致的难治性高血压　特定的病理生理状态所致的难治性高血压　假性难治性高血压假性难治性高血压¡测量原因：最常见。

窄小袖带测量粗大上臂患者或测量原因：最常见窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压肥胖患者的血压，以及老年假性高血压¡依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转认为疾病好转而停药、而停药、 忘记服药、忘记服药、 不知道高血压需长期服药、不知道高血压需长期服药、 害怕药物不良反应、害怕药物不良反应、 经济原因、经济原因、 认为药物疗效不认为药物疗效不好、好、 治疗方案太复杂等治疗方案太复杂等¡白大衣高血压白大衣高血压¡用药方案欠合理用药方案欠合理与生活方式相关的难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压¡肥胖：导致机体代谢超负荷高血压中肥胖：导致机体代谢超负荷高血压中10%~14%伴肥胖或伴肥胖或超重肥胖患者常伴有胰超重肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异排泄异常、交感神常、交感神经活性增活性增强以及以及ACEI系系统活性增活性增强¡嗜盐：容量超负荷盐敏感者在血压正常人群中嗜盐：容量超负荷盐敏感者在血压正常人群中15%~42%，在高血压人群中为，在高血压人群中为28%~74%对于普通高血压患者，减对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５ ~ １０ｍｍＨｇ和１０ｍｍＨｇ和２２~６ｍｍＨｇ６ｍｍＨｇ¡酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。

酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７.２２ｍｍＨｇｍｍＨｇ和舒张压６和舒张压６.６６ｍｍＨｇ，同ｍｍＨｇ，同时使高血使高血压发病率从４病率从４２％减少至１２％２％减少至１２％与药物相关难治性高血压与药物相关难治性高血压¡多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗¡常见的可以干扰血压控制的药物常见的可以干扰血压控制的药物 非麻醉镇痛药非麻醉镇痛药 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 , including aspirin 选择性环氧化酶抑制剂选择性环氧化酶抑制剂 拟交感神经制剂拟交感神经制剂(减肥药，可卡因减肥药，可卡因) 中枢神经兴奋剂中枢神经兴奋剂( 哌甲酯哌甲酯, 右旋安非他命右旋安非他命,安非他命安非他命, 去氧麻去氧麻黄碱黄碱, 莫达非尼莫达非尼) 酒精酒精 口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂( 如麻黄如麻黄)继发原因的难治性高血压继发原因的难治性高血压¡ 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症¡ 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症¡ 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生¡ Cushing’s综合征综合征¡ 肾实质疾病肾实质疾病¡ 肾血管性高血压肾血管性高血压¡ 糖尿病糖尿病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症¡是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达１７％的发生率高达１７％~２２％２２％¡不一定伴有低不一定伴有低钾和和肾上腺上腺肿瘤瘤¡检测血血浆醛固固酮浓度度/血血浆肾素活性（ＡＲＲ）作素活性（ＡＲＲ）作为筛选试验：：不同中心所制定的不同中心所制定的ARR切点差异较大，切点差异较大，一般在一般在20～～100不等。

上海瑞金医院对原醛症患者不等上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将的回顾性分析显示，将ARR切点定为切点定为30时，具有较时，具有较高的特异性和敏感性高的特异性和敏感性原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症¡确诊试验有确诊试验有 4 种，分别是口服钠盐负荷试验、种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验验和卡托普利试验¡手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利洛利特定的病理生理状态所致的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压　　部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关¡高代谢负荷：高代谢负荷：¡容量超负荷：容量超负荷：¡神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经系统的活跃活和交感神经系统的活跃¡抗血管自身抗体抗血管自身抗体Evaluation诊断诊断¡明确难治性高血压的诊断明确难治性高血压的诊断¡排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压¡改善生活方式改善生活方式¡排除相关的干扰因素排除相关的干扰因素¡是否存在继发性因素是否存在继发性因素¡药物治疗药物治疗治疗原则治疗原则¡难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险病和死亡的总危险 。

这就要求在提高患者依这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施降压方案，个体化实施靶器官的保护措施治疗建议治疗建议非药物治疗非药物治疗¡健康教育和提高患者依从性健康教育和提高患者依从性¡生活方式干预生活方式干预 减轻体重减轻体重 限盐限盐 调节酒精摄入调节酒精摄入 增加体育活动增加体育活动 高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食 继发性原因的治疗继发性原因的治疗¡ 治疗睡眠呼吸暂停综合症治疗睡眠呼吸暂停综合症¡ 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症¡ 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生¡ Cushing’s综合征综合征¡ 肾实质疾病肾实质疾病¡ 肾血管性高血压肾血管性高血压¡ 糖尿病糖尿病　药物治疗　药物治疗¡停用以及减少影响血压的药物停用以及减少影响血压的药物¡制定合理的降压方案制定合理的降压方案 联合用药联合用药 剂量要足剂量要足 首选降压首选降压药应具备：（药应具备：（1）长效，每日服用一次，调整剂量）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（次数少；（2）降压反应有效率高；（）降压反应有效率高；（3）副作用少；）副作用少；（（4）能够降低血管风险；（）能够降低血管风险；（5）对血糖血脂和肾功）对血糖血脂和肾功能影响小；（能影响小；（6）效价高）效价高¡利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。

一般采用小剂量长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清石一般采用小剂量长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率除率< <３０ｍｌ３０ｍｌ/ /ｍｉｎｍｉｎ, ,考虑使用袢利尿剂考虑使用袢利尿剂药物治疗药物治疗¡使用盐皮质激素受体拮抗剂使用盐皮质激素受体拮抗剂: :安体舒通安体舒通, ,依普依普立酮立酮¡恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同作用机制的药物可增加降压效果，多个指南作用机制的药物可增加降压效果，多个指南认为许多难治性高血压需认为许多难治性高血压需3种药物联合治疗种药物联合治疗面临的挑战面临的挑战¡难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的大规模临床研究大规模临床研究¡如何调整药物缺乏客观证据如何调整药物缺乏客观证据小小 结结¡定义：合理、定义：合理、 足量、足量、 联合使用三类降压药物（其中包括利联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平¡特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病脏疾病，糖尿病¡常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血压性的难治性高血压¡治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案降压方案积极控制高血压积极控制高血压享受美好生活享受美好生活。