康复治疗登记表正式版.doc

康复治疗登记表正式版上饶市中医院康复科治疗登记表姓名：性别： 年龄：床号： 住院号： 诊断:\项目 日期\\\项目 日期\经管治疗师签字:体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：口 1、男口 2、女出生日期：年月日联系 ：职业：口 1、脑力劳动为主口 2、体力劳动为主口 3、离退人员口 4、其他：一、 个人史1、 吸烟史：口 1、无口 2、有年；平均每天吸烟支数：支 /天2、 饮酒：口 1、否口 2、偶饮口 3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、 运动：口 1、偶尔、或不运动口 2、常有，每周运动时间：运动方式：4、 饮食规律：口 1、是口 2、否口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食： 1、口是：□全素，□蛋奶素 2、□否5、 睡眠充足：口 1、是口 2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难 □梦多、易惊醒□早醒6、 精神、情绪：口 1、精神紧张、压力大 口 2、急躁、易怒 口 3、心境低落、意志消沉二、 健康信息1 、主诉及现病史：2、 既往病史：口 1、高血压口 2、糖尿病口 3、冠心病口 4、高脂血症口 5、痛风或高尿酸血症□ 6、脑卒中口 7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘口 8、帕金森病口 9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛 11、其他：3、 家族史：口 1、无口 2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数 BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估权TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。

作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见受检者签名：TMT评估记录表中医热源天突区 檀中穴 肾及命门：左 右上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠 下焦：左大肠 右大肠 小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：□口□左口□□右锁骨上窝淋巴结：口□□左□□口右腋下淋巴结：□□口左□□口右腹股沟淋巴结：口□□左□□口右头面部及口腔颈部□视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称 □青光眼□白内障□听力下降□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎 □牙龈、牙周及口腔炎症 □咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重 □植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警乳腺□乳腺增生症 □乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺 □乳腺扩张症 □乳腺重大疾病预警心脑血管系统□末梢循环差 □肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗 □心脏支架或搭桥术后□脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛 □脑中风预警消化系统□食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重□脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警□胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛周炎 口泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石 □膀胱结石 □膀胱炎□尿道炎男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症口女性生殖系统□宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警□盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎口运动、骨骼系统□颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生 （退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎 □股骨头坏死 □陈旧性髋关节损伤 □膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎 □下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢□糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良□过敏体质□脑垂体瘤口重点提示评估医师：评估日期:常规清洁、消毒、空气监测、紫外线灯时间监测记录本日期物表地面空气紫外线灯使用时间（h）执行人签字备注：物表每日常规清洁两次，操作前后用消毒剂擦拭台面、治疗车、治疗盘；地面常规湿式清扫每日两次，遇污染随时消毒；空气每日定时通风，紫外线消毒一次，每次 1小时。

清洁消毒措施落实后由操作者在相应的格内划“V” 治疗室消毒登记本治疗室消毒登记表科室：年月、日期内容、\12345678910111213141516171819202122232425262728293031空气消毒物品表面地面室内通风操作者备注：物品表面每日常规清洁 2次，操作前后用消毒剂擦拭台面、治疗车、治疗盘，地面常规湿式清扫每日 2次，遇污染随时消毒，空气每日定时通风，动态消毒机消毒1次海次1小时清洁消毒措施落实后由操作者在相应的格内划。