柜台交易过户申请表.doc
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柜台交易过户申请表 股份所在公司名称转让方式： □协议转让 □其他： 出让方受让方出让方身份证号码/营业执照号受让方身份证号码/营业执照号受让方是否担任董事、监事、高级管理人员职务 □是 □否职务为 出让方授权代理人受让方授权代理人代理人身份证号码代理人身份证号码出让方联系受让方联系出让股数 （股）受让价格 （元/股）注：1.出让方自愿将所持有的股份转让给受让方，转让双方愿意承担在过户过程中可能产生的相关风险2.授权代理人是经出让方、受让方授权代办过户手续的受托人，因代理行为所引起的一切经济纠纷及法律责任由出让方、受让方本人承担3. 出让方或受让方是自然人的，须本人持有效身份证明文件临柜办理，不能到场需提供经公证机关公证的授权委托书；出让方或受让方是机构的，可委托一名经办人代为办理。
出让方（授权代理人）签字/盖章： 受让方（授权代理人）签字/盖章：日期： 日期：以下内容由重庆股份转让中心有限责任公司工作人员填写经办人（签字）：业务章：其他情况说明重庆股份转让中心有限责任公司监制。
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