老年人身心状况调查问卷.docx

编号：时间：2021年6月3日老年人身心状况调查问卷老年人身心状况调查问卷 如果您的年龄是60及60以上，可以参与此项研究 Q1：性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q2：您的年龄（周岁） （___ ） ____________ Q3：您居住在哪里 （___ ） 城市（___ ） 城镇（___ ） 农村 Q4：文化程度： （___ ） 小学及以下（___ ） 初中（___ ） 高中（含职高、中专）（___ ） 大学（含大专、本科）（___ ） 硕士及以上 Q5：婚姻状况： （___ ） 已婚（含再婚）（___ ） 丧偶（___ ） 离婚（___ ） 未婚 Q6：居住状况： （___ ） 与子女配偶同住（___ ） 仅与子女同住（___ ） 仅与配偶同住（___ ） 独居（___ ） 住养老院或福利院（___ ） 与重要他人同住（___ ） 其他 Q7：您的子女是否和您住在同一个地方（同一个城市或农村）？ （___ ） 无子女（___ ） 是（___ ） 否 Q8：您的月收入状况（包括退休金和其他收入）： （___ ） 1000元以下（___ ） 1001—2000元（___ ） 2021—3000元（___ ） 3001元以上 Q9：您对您的经济状况满意吗？ （___ ） 非常不满意（___ ） 不满意（___ ） 一般（___ ） 满意（___ ） 非常满意 Q10：您觉得您未来三年的经济状况与现在相比，会有什么样的变化？ （___ ） 明显变差（___ ） 略微变差（___ ） 基本不变（___ ） 略微变好（___ ） 明显变好 Q11：您觉得您现在的健康状况如何？ （___ ） 很差（___ ） 差（___ ） 一般（___ ） 好（___ ） 很好 Q12：您患有哪些慢性病：（可多选） （___ ） 无（___ ） 高血压（___ ） 冠心病（___ ） 脑血管病（___ ） 糖尿病（___ ） 慢性支气管炎（___ ） 颈椎病或骨关节病（___ ） 哮喘、肺气肿、肺心病（___ ） 癌症（___ ） 其他 Q13：您现在还在工作吗？ （___ ） 无（___ ） 全职工作（___ ） 兼职工作 Q14：请根据您的真实情况选择符合您的选项： 从不 偶尔 经常 您感到您缺少陪伴的频率是： 您感到您被忽略的频率是： 您感到您被他人孤立的频率是： Q15：请对下面的句子做出您的判断。

非常赞同 有点赞同 不赞同也不反对 有点反对 非常反对 1.我几乎不敢期望事情会照着我的意愿发生变化 2.我对我的未来总是很乐观 3.我很少指望好事会发生在我身上 4.我总是很倒霉 5.我的本性较乐观 6.照着我的方式，事情不曾有好结果 7.我总看到事情好的一面 8.预期对我不利的事，最后总会变成现实 9.我相信每件不如意的事情都会有积极的一面 10.我觉得前途渺茫 11.我相信自己的未来会越来越好 Q16：您与下列人员的交往情况（包括相处、、通信等联系） 无 很少 较少 一般 较多 很多 配偶子女其他亲戚亲密朋友普通朋友/同事/邻居 Q17：下列人员对您的帮助和支持情况 无 很少 较少 一般 较多 很多 配偶子女其他亲戚亲密朋友普通朋友/同事/邻居 Q18：您对下列人员的支持和帮助情况 无 很少 较少 一般 较多 很多 配偶子女其他亲戚亲密朋友普通朋友/同事/邻居 Q19：总的来说，您对您目前的交往情况 （___ ） 很不满意（___ ） 不大满意（___ ） 一般（___ ） 比较满意（___ ） 非常满意 Q20：总的来说，您对上述人员对您的帮助与支持 （___ ） 很不满意（___ ） 不大满意（___ ） 一般（___ ） 比较满意（___ ） 非常满意 Q21：总的来说，您对您帮助和支持他人 （___ ） 很不满意（___ ） 不大满意（___ ） 一般（___ ） 比较满意（___ ） 非常满意 Q22：近一月来，您是否有下列生活事件？（可多选） （___ ） 无（___ ） 本人重病、重伤（___ ） 家庭成员重病、重伤（___ ） 子女离婚（___ ） 亲人或好友去世（___ ） 夫妻感情不好（___ ） 与子女感情不好（___ ） 失窃或财产损失（___ ） 意外惊吓（___ ） 发生事故（___ ） 遭受自然灾害 Q23：下面有24个问题，请您依次回答，在问题后的“是”或“否”上打勾或画圈即可。

答案没有对错之分，您只需要按照自己的实际情况回答 是 否 1.您的情绪是否时起时落？2.您是个健谈的人吗？3.您是否会无缘无故地感到“很惨”？4.您是个精力充沛的人吗？5.您是个容易被激怒的人吗？6.您愿意认识陌生人吗？7.您的感情容易受伤害吗？8.在热闹的聚会中您能使自己玩得开心吗？9.您是否时常感到“极其厌倦”？10.在结交新朋友时，您经常是积极主动的吗？11.您认为自己是一个胆怯不安的人吗？12.您能否很容易给一个沉闷的聚会活跃气氛吗？13.您是个忧心忡忡的人吗？14.在社交场合您是否倾向于呆在不显眼的地方？15.您认为自己是个过于紧张的人吗？16.您是否喜欢和人们在一起相处？17.在经历了一次令人难堪的事之后，您是否会为此烦恼很长时间？18.您是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？19.您是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？20.您是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？21.您是否时常感到孤独？22.在别人眼里，您总是充满活力的吗？23.您是否时常被负疚感所困扰？24.您能使一个聚会顺利进行下去吗？ Q24：读下面的5个问题，请您对自己的生活满意程度打分每个问题有7个选项。

1=非常不赞同；2=不赞同；3=有点不赞同；4=不赞同不反对；5=有点赞同；6=赞同；7=非常赞同） 1 2 3 4 5 6 7 1.我对生活感到满意 2.我的生活条件非常好 3.在大多数情况下我的生活接近我想过的生活 4.迄今为止我已经得到我生活中想得到的最主要的东西 5.如果生活可以重新来过，我几乎什么都不想改变 Q25：下面是一些描写不同心情与感受的词或语句请您根据最近一个月的情况，根据自己的感受选择最符合自己的选项，在相应的选项上打“√”答案没有好坏对错之分，对每个词句无须多考虑 从不 偶尔 有时 经常 总是 失落/烦恼 快乐 任人摆布 享受 担忧/焦虑 不耐烦的 抑郁/苦闷 热情/友好 愤怒/敌意 能行/能干 挨批/被贬 疲惫 Q26：请根据您的实际情况选择一个合适的答案 没有 1-2人 3-5人 6-10人 11-15人 超过15人 您有多少认识的人可以相互接触到，并可以与他们分享您的兴趣？在一周之中，您大约能与您认识的多少人遇见或聊天？有多少朋友会来您家里拜访您，并感觉像是在他们自己家里一样？您有多少可以与他们敞开心扉交谈的人？ Q27：请根据您的实际情况选择一个合适的答案。

完全不同意 不同意 不同意不反对 同意 完全同意 有一些特别的人让我真实地感到他们在支持我 有一些特别的人与我关系比较近 别人会赞赏我为他们做的事情 我周围有一些人我可以轻易地寻求他们的帮助 在我家庭之外有一些人与我关系比较近当我遇到困难时，我可以寻求他们的帮助 Q28：请您列出六位您认为对您最重要的人，三位是您的家人，三位是您的好友您只需要注明他们与您的关系，而不需要写出他们具体的名字 例如家人1（儿子），家人2（妻子），家人3（姐姐），好友1（邻居），好友2（同事），好友3（发小） （___ ） ____________ Q29：请列出28题中提到的“家人1”是否“可能”对您提供四方面的支持 不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q30：请列出28题中提到的“家人2”是否“可能”对您提供四方面的支持 不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q31：请列出28题中提到的“家人3”是否“可能”对您提供四方面的支持。

不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q32：请列出28题中提到的“好友1”是否“可能”对您提供四方面的支持 不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q33：请列出28题中提到的“好友2”是否“可能”对您提供四方面的支持 不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q34：请列出28题中提到的“好友3”是否“可能”对您提供四方面的支持 不能 偶尔 有时 经常 总是 生病照料 解决困难 诉说心事关心安慰 Q35：调查员姓名： （___ ） ____________ Q36：班级： （___ ） ____________ Q37：请上传相应的文件（非必答） 【选择文件】(5MB以内)第 13 页 共 13 页。